下肢深静脉血栓形成个案护理.docxVIP

下肢深静脉血栓形成个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，退休教师，于2024年10月15日因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”入院。患者身高162cm，体重68kg，BMI25.9kg/m2（超重）。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠欠佳，大小便正常。患者本人及家属对疾病认知程度较低，存在轻度焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者10天前（2024年10月5日）因“子宫肌瘤”在当地医院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后遵医嘱卧床休息，每日下床活动约1-2次，每次10分钟。3天前（2024年10月12日）晨起时自觉左小腿轻微肿胀，伴酸胀感，未引起重视；2天前肿胀蔓延至左大腿，行走时左下肢疼痛明显，VAS评分4分；1天前上述症状加重，左下肢肿胀显著，休息时仍感持续性胀痛，VAS评分升至6分，遂来我院就诊，门诊行下肢血管超声提示“左下肢股静脉、腘静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，无发热、咯血、呼吸困难，无胸痛、晕厥，食欲下降，每日进食量较术前减少约1/3，夜间因下肢疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约5小时。

（三）既往史

患者有“高血压病2级”病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、高脂血症病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史（除本次子宫肌瘤手术外）；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，活动自如。

专科评估：左下肢从踝部至大腿根部弥漫性肿胀，皮肤颜色暗红，皮温较右侧同部位高0.5℃（左小腿皮温37.2℃，右小腿36.7℃）；左踝上10cm周径32cm，右踝上10cm周径28cm；左膝上15cm周径45cm，右膝上15cm周径40cm；左下肢按压痛阳性，以腘窝及小腿后侧明显，Homans征（+）（足背伸时左小腿后侧疼痛加剧），Neuhof征（+）（压迫小腿后侧肌肉时疼痛明显）；右下肢无肿胀、疼痛，皮温正常，Homans征（-），双足背动脉搏动对称有力（左足背动脉搏动80次/分，右足背动脉82次/分）。

（五）辅助检查

实验室检查：2024年10月15日血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.2mg/L（参考值0.5mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，血尿素氮4.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

影像学检查：2024年10月15日下肢血管彩色多普勒超声（我院门诊）：左下肢股静脉、腘静脉管腔内探及低回声充填，管腔完全闭塞，彩色血流信号消失，探头加压管腔无塌陷；左胫后静脉、腓静脉管腔内探及少量低回声，彩色血流信号充盈缺损；右下肢静脉管腔通畅，彩色血流信号正常，探头加压管腔可塌陷。胸部CT平扫（入院后急查）：双肺未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，排除肺栓塞初步可能。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧及炎症反应有关

患者入院时左下肢持续性胀痛，VAS评分6分，行走时疼痛加剧，按压腘窝及小腿后侧疼痛明显，Homans征（+），符合该护理诊断。疼痛不仅影响患者睡眠（每日睡眠时间仅5小时），还导致其活动意