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急性糜烂出血性胃炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，公司职员，于2025年X月X日因“上腹部烧灼样疼痛3天，呕血1次”入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服阿司匹林肠溶片（100mg/次，1次/日）控制血压，无糖尿病、胃溃疡病史，无药物过敏史，有饮酒史15年，平均每日饮用白酒约200ml，吸烟史20年，每日吸烟10支。

（二）主诉与现病史

患者3天前因朋友聚会饮酒（约300ml白酒）后出现上腹部烧灼样疼痛，疼痛局限于剑突下，呈持续性，无放射痛，伴反酸、嗳气，夜间疼痛明显，影响睡眠。自行口服“铝碳酸镁片”后症状稍缓解，但仍反复。1天前早餐后突发呕血，为咖啡色胃内容物，量约200ml，伴头晕、乏力、心慌，无黑矇、意识障碍，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示血红蛋白95g/L，粪常规潜血试验（++++），以“急性上消化道出血、急性糜烂出血性胃炎？”收入消化内科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述上腹痛评分5分（数字疼痛评分法NRS），头晕明显，无恶心、呕吐，未再呕血，末次大便为入院前1天，呈黑色软便，量约100g。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，发育正常，营养中等，急性病容，面色苍白，皮肤弹性稍差，未见黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

四肢与神经系统：四肢活动自如，四肢末梢稍凉，甲床苍白，无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白95g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积28.5%（参考值40%-50%），血小板计数230×10?/L。

粪常规（入院当日）：外观黑色软便，潜血试验（++++），无红细胞、白细胞。

血生化（入院当日）：血清白蛋白36.2g/L（参考值35-50g/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值8-40U/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.6mmol/L。

幽门螺杆菌（Hp）检测（入院第2天）：碳13尿素呼气试验值8.5‰（参考值4‰），提示Hp阳性。

影像学与内镜检查：

胃镜检查（入院第3天）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，无充血、糜烂；胃底黏膜轻度充血，黏液湖清亮；胃体前壁、胃窦部可见多发点片状糜烂，直径约0.2-0.5cm，部分糜烂表面覆盖新鲜渗血，无溃疡及肿物；幽门圆，开放良好，十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。镜下诊断：急性糜烂出血性胃炎（胃体、胃窦为主）。

病理检查（胃窦黏膜活检）：黏膜组织呈急性炎症改变，可见黏膜上皮坏死、脱落，固有层充血、水肿，伴中性粒细胞及淋巴细胞浸润，未见癌细胞及肠上皮化生。

腹部超声（入院第2天）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）体液不足与上消化道出血（呕血、黑便）导致血容量减少有关

依据：患者入院前呕血约200ml，黑便3次（累计量约300g）；入院时血压95/60mmHg（低于正常基础值110/70mmHg），脉搏105次/分（高于正常范围），皮肤弹性稍差，眼睑结膜及甲床苍白，血红蛋白95g/L（低于正常），尿素氮8.5mmol/L（轻度升高，提示血容量不足导致肾灌注减少）。

（二）急性疼痛：上腹部烧灼样疼痛与胃黏膜糜烂、炎症刺激胃壁神经有关

依据：患者饮酒后出现持续性上腹部烧灼样疼痛，局限于剑突下，NRS评分5分；腹部查