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急性肾衰竭患者心理个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男性，48岁，已婚，初中文化程度，从事建筑工人工作，户籍为某省农村，现居住于城市郊区工地宿舍。患者日常作息不规律，长期吸烟（每日约10支，烟龄20年），偶有饮酒（每月1-2次，每次约250ml白酒），饮食偏咸、油腻，缺乏运动。家族中无肾脏疾病遗传史，父亲患有高血压（血压控制情况不详），母亲身体健康。

（二）病史资料

患者既往有高血压病史8年，长期自行服用“硝苯地平缓释片（10mg/次，2次/日）”，未规律监测血压，日常血压波动于150-170/90-105mmHg之间。2024年3月12日，患者因“受凉后出现发热（最高体温38.9℃）、咳嗽、咳痰”自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）”及“阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）”，服药3天后发热症状缓解，但出现双下肢水肿，伴尿量减少（每日约300-400ml）、乏力、食欲减退。3月18日，患者因症状加重前往当地医院就诊，查肾功能提示血肌酐586μmol/L、尿素氮18.5mmol/L，诊断为“急性肾衰竭”，予“呋塞米注射液（20mg静脉推注，1次/日）”利尿治疗，症状无明显改善。为进一步治疗，于3月20日转入我院肾内科，门诊以“急性肾衰竭（药物相关性可能性大）、高血压3级（很高危）”收入院。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/102mmHg，体重68kg（患者自述近1周体重增加5kg，考虑为水钠潴留所致）。

皮肤黏膜：神志清楚，精神萎靡，面色苍白；双下肢呈凹陷性水肿（水肿程度Ⅱ度，可凹深度约4mm，平复时间约15秒），双侧眼睑轻度水肿；皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，口唇黏膜湿润，无发绀。

胸部检查：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音（未闻及干性啰音及胸膜摩擦音）；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L，轻度贫血），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

肾功能：血肌酐612μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮20.3mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）12ml/（min?1.73m2）（参考值≥90ml/（min?1.73m2），重度下降）。

电解质：血钾6.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L，高钾血症），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L，轻度低钠），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L，轻度低钙），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L，轻度高磷）。

尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010（参考值1.015-1.025，降低），尿沉渣镜检可见少量透明管型（1-2个/HPF）。

血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），总蛋白62g/L（参考值65-85g/L，轻度降低），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L，轻度降低），空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

影像学检查：腹部超声提示“双肾体积增大（右肾12.5cm×5.8cm×5.2cm，左肾12.3cm×5.6cm×5.0cm，正常成人肾长径约10-12cm），肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张”，符合急性肾衰竭影像学表现；心脏超声提示“左心室肥厚（室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，正常＜10mm），左心室舒张功能减退，射血分数60%（参考值50%-70%）”。

（四）心理评估

情绪状态：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑，参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），SDS评分62分（中度抑郁，参