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急性肾衰竭营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于2024年X月X日因“双下肢水肿伴少尿3天，乏力、恶心1天”入院。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在150-160/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖波动于8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无药物过敏史，无肾脏疾病家族史。

（二）现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，自行服用“感冒清热颗粒”（具体剂量不详），次日晨起发现双下肢对称性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，按压有凹陷，尿量较前明显减少，每日约300-400ml，尿色加深呈茶色。1天前出现全身乏力，活动后加重，进食后恶心，无呕吐，未进食油腻食物，无腹痛、腹泻，遂至当地卫生院就诊，查血常规示WBC11.5×10?/L，血生化示Scr850μmol/L、BUN32mmol/L，卫生院建议转上级医院，遂来我院急诊，急诊以“急性肾衰竭”收入肾内科。

（三）身体评估

入院时查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP170/105mmHg，身高175cm，体重70kg（患者自述入院前1周体重65kg，近1周增加5kg，考虑液体潴留）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，颜面部轻度水肿，双侧眼睑水肿明显。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢凹陷性水肿（+++），从脚踝至大腿中段，双侧对称，足背动脉搏动可触及。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：WBC11.2×10?/L，N78%，L20%，Hb115g/L，PLT230×10?/L，HCT34.5%。

血生化（入院当日）：Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，K?6.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu9.5mmol/L，Alb32g/L，TP58g/L，AST28U/L，ALT32U/L，Ca2?2.0mmol/L，P3?2.3mmol/L，CK120U/L，LDH210U/L。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿比重1.010，尿渗透压280mOsm/kg?H?O，尿沉渣镜检可见少量透明管型。

肾功能相关检查：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g，内生肌酐清除率8.5ml/min。

影像学检查：肾脏超声（入院第2天）示双肾体积增大，左肾11.5cm×5.5cm×4.8cm，右肾11.2cm×5.3cm×4.6cm，肾皮质厚度1.2cm，皮髓质分界清晰，肾内结构未见明显异常，无肾积水、肾结石及占位性病变；胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，双肺底可见少量片絮状阴影，考虑轻度肺水肿。

其他：心电图示窦性心律，T波高尖（提示高钾血症可能）；糖化血红蛋白8.2%。

（五）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）进行营养评估，结果为B级（轻度至中度营养不良），具体评估内容如下：

饮食史：近3天患者食欲明显减退，每日进食量约为平时的1/3，每日主食（大米、面条）约50g，蛋白质来源以鸡蛋（每日半个）、豆制品（每日约20g）为主，每日饮水约800ml，因恶心偶有进食后胃部不适，无呕吐、腹泻，无食物过敏史。

体重变化：患者自述入院前1个月体重68kg，入院前1周体重65kg（干体重估算值），近1周因液体潴留体重增至70kg，实际干体重较1个月前下降3kg，体重下降率4.4%。

人体测量指标：上臂围28cm（正常参考值29-32cm，低于正常下限3.4%），三头肌皮褶厚度12mm（正常参考值13-18mm，低于正常下限7.7%），上臂肌围24.5cm（正常参考值25-28cm，低于正常下限2%），提示肌肉量轻度减少。

生化指标：Alb32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L，中度降低），Hb115g/L（正常参考值120-160g/L，轻度降低），提示蛋白质合成不足，存在轻度蛋白质-能量营养不良。

二、护理问题与诊断

依据患者的评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题与诊断：

（一）体