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甲状腺功能减退危象个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，56岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“意识模糊3小时，伴畏寒、乏力1周”急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无甲状腺疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现畏寒症状，即使室内温度维持在24℃仍需穿着厚棉衣，同时伴随全身乏力，日常家务如扫地、洗碗均无法独立完成，活动后即感胸闷、气短。家属曾建议其前往医院就诊，但患者因自觉症状较轻且担心医疗费用，未予重视，仅自行增加衣物保暖。3小时前家属发现患者卧床不起，呼之能应但无法清晰回答问题，言语含糊，肢体活动迟缓，遂紧急拨打120送至我院急诊。急诊查体示体温35.1℃，心率55次/分，血压90/55mmHg，初步怀疑“甲状腺功能异常”，急查甲状腺功能后以“甲状腺功能减退危象”收入内分泌科病房。

（三）既往病史

患者5年前因“乏力、怕冷、体重增加”在当地医院就诊，查甲状腺功能示TSH38.2mIU/L，FT31.8pmol/L，FT45.2pmol/L，确诊为“原发性甲状腺功能减退症”，医嘱予左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次（早餐前30分钟空腹服用）。初始阶段患者规律服药并定期复查，甲状腺功能逐渐趋于正常，乏力、怕冷症状明显改善。但近2个月患者认为“症状已消失，长期服药伤肝”，自行停止服用左甲状腺素钠片，期间未监测甲状腺功能，直至本次出现意识模糊症状。

（四）体格检查

生命体征：体温35.2℃（腋温），脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态），体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2。

一般状况：意识模糊，GCS评分12分（睁眼反应3分，回答问题4分，遵嘱动作5分），精神萎靡，被动体位，查体合作度差。全身皮肤干燥、苍白，弹性减退，无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染。

颈部检查：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，无结节，未闻及血管杂音，气管居中，颈静脉无充盈，无颈静脉怒张。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音震颤对称，无增强或减弱。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音低钝，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

神经系统检查：生理反射（角膜反射、瞳孔对光反射、膝反射、跟腱反射）存在但减弱，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，四肢肌力4级，肌张力正常，无肢体瘫痪或感觉异常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数180×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

生化检查：葡萄糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐110μmol/L（参考值44-133μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷丙转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），提示轻度低钠血症、肾功能轻度异常。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）85.6mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）3.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）68IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）42IU/mL（参考值0-115IU/mL），提示原发性甲状腺功能减退症（自身免疫性甲状腺炎可能），且甲状腺功能严重低下。

心电图：窦性心动过缓（心率56次/分），T波低平，ST段无明显偏移，提示心肌代谢异常。

头颅CT：