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急诊科中心静脉置管个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，72岁，汉族，退休工人，身高168cm，体重62kg，于202X年X月X日14:30因“咳嗽咳痰伴气促3天，加重1天”由家属急诊送入我院。患者意识清楚，精神萎靡，能简单应答，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂，否认高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，无手术史、输血史，无药物过敏史，吸烟40年（每日20支），已戒烟5年，少量饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，伴活动后气促，无发热、胸痛、咯血，自行服用“氨溴索片”后症状无缓解。1天前上述症状加重，静息状态下仍感气促，伴胸闷、乏力，尿量较前减少（约300ml/24h），出现恶心、呕吐2次，为胃内容物，无咖啡色液体，家属发现患者肢端发凉，遂送至急诊科。

（三）入院体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态），体重指数22.1kg/m2。

一般状况：意识清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，肢端湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。

呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界无扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外周血管征阴性。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

（四）辅助检查结果

血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.22，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）65mmHg，动脉血氧分压（PaO?）48mmHg，碳酸氢根（HCO??）23.5mmol/L，剩余碱（BE）-3.2mmol/L，乳酸（Lac）4.8mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒、组织缺氧。

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（Neu%）88.2%，淋巴细胞百分比（Lym%）8.5%，红细胞计数（RBC）4.2×1012/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）210×10?/L，提示细菌感染。

生化检查：血清肌酐（Cr）180μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血清钾（K?）3.2mmol/L，血清钠（Na?）132mmol/L，血清氯（Cl?）98mmol/L，血糖（GLU）8.9mmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，提示肾功能不全、电解质紊乱（低钾、低钠）、低蛋白血症。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，凝血酶时间（TT）16.8秒，无凝血功能异常。

胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，呈“条索状”改变，右下肺可见斑片状模糊影，心影大小正常，肋膈角清晰，提示COPD急性加重合并右下肺感染。

心电图：窦性心动过速，心率110次/分，无ST-T段异常改变。

（五）入院诊断与治疗原则

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③感染性休克；④右下肺肺炎；⑤急性肾功能不全；⑥电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；⑦代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

治疗原则：立即给予无创呼吸机辅助通气改善通气功能，快速补液纠正休克，抗感染治疗，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，建立中心静脉通路以监测血流动力学、输注药物及营养液，同时对症支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与COPD急性加重、肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关

依据：患者静息状态下气促，呼吸频率28次/分，口唇发绀，SpO?82%（未吸氧），血气分析提示PaO?48mmHg、PaCO?65mmHg，双肺闻及湿性啰音及哮鸣音。

（二）组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少、外周血管阻力下降有关

依据：患者血压88/56mmHg，脉搏112次/分，肢端湿冷、甲床发绀，毛细血管充盈时间4秒，尿量减少（300ml/24h），血乳酸4.8mmol/L，BUN及Cr升高。

（三）有感染的风险：与中心静脉置管、机体免疫力低下