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急诊科伤口清创缝合个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史随当地计划执行。

（二）受伤经过与入院情况

患者于202X年X月X日14:30在建筑工地作业时，因高处掉落的铁皮（约30cm×20cm）划伤右前臂，当即出现伤口出血，出血量约100ml，伤口处疼痛明显，自行用干净毛巾按压止血后，由工友驾车送至我院急诊科就诊，入院时间为15:10。患者入院时神志清楚，精神略显紧张，主诉“右前臂伤口疼得厉害，不敢动，担心伤口好不了影响干活”。

（三）入院评估

生命体征评估：入院时测量体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SPO?）99%（自然空气下），生命体征平稳，无休克征象。

伤口专科评估：右前臂掌侧距腕横纹5cm处可见一纵行伤口，伤口长度约6cm，深度达肌层，可见部分桡侧腕屈肌纤维断裂，伤口内夹杂少量泥沙、铁锈样异物，伤口边缘皮肤不整齐，有活动性渗血，按压伤口近心端可减缓出血；伤口周围5cm范围内皮肤红肿，皮温较对侧升高约0.5℃，触痛明显，NRS疼痛评分7分；右前臂活动受限，手指屈伸功能正常，桡动脉搏动可触及（搏动强度50次/分，与对侧一致），手指末端感觉、血运良好（毛细血管充盈时间＜2秒，无苍白、发绀）。

辅助检查评估：入院后急查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）70%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L，提示无明显感染及贫血；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常；随机血糖（GLU）5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除高血糖对伤口愈合的影响；右前臂X线正侧位片：未见骨折线，未发现金属异物残留；破伤风抗体检测：阴性（提示患者无有效破伤风保护抗体）。

心理与社会评估：患者因突然受伤且担心伤口愈合后影响体力劳动，出现明显焦虑情绪，焦虑评分（SAS）58分（轻度焦虑）；患者及家属对伤口清创缝合的流程、术后护理要点及破伤风预防知识了解不足，仅知道“伤口要缝针”，对术后感染风险、拆线时间等均不清楚；家属（妻子）已赶到医院，情绪稳定，愿意配合医护人员进行护理。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右前臂伤口组织损伤、神经刺激及异物刺激有关

诊断依据：患者主诉右前臂伤口剧烈疼痛，NRS疼痛评分7分；表现为皱眉、右手握拳、右前臂不敢活动，改变体位时疼痛加剧；伤口存在组织断裂、异物残留，符合疼痛产生的病理生理基础。

（二）有感染的风险：与伤口污染（泥沙、铁锈异物）、皮肤完整性受损、机体抵抗力暂时下降及未建立有效破伤风保护有关

诊断依据：伤口为开放性损伤，且沾染泥沙、铁锈等污染物；伤口深度达肌层，组织损伤较深，易形成缺氧环境；患者破伤风抗体阴性，缺乏对破伤风杆菌的抵抗力；血常规虽无明显感染指标，但开放性伤口存在细菌定植风险。

（三）组织完整性受损：与铁皮划伤导致皮肤、肌肉组织断裂有关

诊断依据：右前臂存在6cm×（0.5-1）cm的开放性伤口，皮肤连续性中断，肌纤维部分断裂，伤口有活动性渗血，符合组织完整性受损的临床表现。

（四）焦虑：与突然受伤、担心伤口愈合效果及影响工作能力有关

诊断依据：患者入院时精神紧张，主诉“担心伤口好不了”；SAS评分58分（轻度焦虑）；表现为频繁询问医护人员“会不会留疤”“多久能干活”，注意力不集中。

（五）知识缺乏：与患者及家属未接受过伤口清创缝合相关健康教育有关

诊断依据：患者及家属不清楚清创缝合的具体流程，对术后伤口护理（如敷料更换、活动限制）、感染识别（红肿、渗液等表现）及破伤风预防措施不了解；家属询问“缝针后要不要天天换药”，体现对术后护理知识的欠缺。

（六）潜在并发症：出血加重、伤口裂开、肢体功能障碍

诊断依据：伤口有活动性渗血，若止血不彻底或患者活动不当可能导致出血加重；伤口较深且涉及肌层，若术后活动过早或过度，可能导致伤口裂开；若术后长期制动或康复指导不到位，可能引起肌肉粘连，影响右前臂功能。

三、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院24小时内）

疼痛管理：患者伤口疼痛得到