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腹腔镜盲肠造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某某，女，72岁，因“反复腹胀、停止排气排便3天，加重伴腹痛12小时”于2025年10月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现腹胀，呈持续性胀痛，伴停止排气排便，无恶心呕吐，无腹痛发热。自行服用“乳果糖”后症状无缓解，12小时前腹胀加重，出现下腹部阵发性绞痛，程度中等，难以忍受，伴恶心，未呕吐，遂来我院急诊。急诊查腹部立位平片示：结肠扩张，可见多个气液平面，考虑“急性肠梗阻”。急诊以“急性肠梗阻”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，主诉腹胀腹痛明显，NRS疼痛评分6分，小便量可，近3天未排便，未排气。

（三）体格检查

T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO?96%（自然状态下）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神差，皮肤黏膜无黄染，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，未闻及血管杂音。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-10-10急诊）：血钾3.3mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，淀粉酶55U/L，C反应蛋白45mg/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-10-10急诊）：结肠肝曲、横结肠、降结肠明显扩张，可见多个气液平面，最长约5-，小肠未见明显扩张，膈下无游离气体。腹部CT平扫+增强（2025-10-10急诊）：乙状结肠下段肠壁增厚，管腔狭窄，考虑肿瘤性病变可能，近端结肠明显扩张，肠腔内可见较多气体及粪便，腹膜后未见明显肿大淋巴结，肝脾胰未见明显异常，腹腔内无明显积液。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与治疗方案

1.初步诊断：急性肠梗阻（乙状结肠占位所致）；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗方案：患者入院后给予禁食水、胃肠减压、持续吸氧、心电监护、静脉补液纠正水电解质紊乱（补充氯化钾）、营养支持、抗感染（头孢曲松钠2.0givgttq12h）、解痉止痛（山莨菪碱10mgimst）等对症治疗。完善术前相关检查，评估手术耐受性，于2025年10月12日在全麻下行“腹腔镜探查+乙状结肠癌根治术+腹腔镜盲肠造口术”，术毕返回病房，带回胃肠减压管、腹腔引流管、盲肠造口袋、导尿管各一根。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：焦虑与担心疾病预后及手术风险有关；疼痛与肠梗阻导致肠道痉挛有关；体液不足的风险与禁食水、呕吐、肠道积液有关；营养失调的风险（低于机体需要量）与长期进食不足、疾病消耗有关；知识缺乏与对疾病及手术相关知识不了解有关。

2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，NRS疼痛评分≤3分；患者水电解质紊乱得到纠正，无体液不足表现；患者营养状况得到改善，白蛋白水平有所提升；患者及家属掌握疾病及手术相关知识。

3.护理措施：（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，讲解疾病的病因、发展及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验及成功案例，缓解其焦虑情绪。（2）疼痛护理：密切观察患者疼痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，用药后观察药物疗效及不良反应，指导患者采用深呼吸、放松训练等非药物止痛方法。（3）体液管理：严格记录24小时出入量，监测生命体征及意识状态，遵医嘱静脉补液，根据血