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腹壁瘢痕切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，32岁，因“腹壁瘢痕增生伴瘙痒疼痛3年余”于2025年3月10日入院。患者身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年2月25日。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史。2022年1月因“足月妊娠”行子宫下段剖宫产术，术后腹部遗留纵行瘢痕，术后半年逐渐出现瘢痕增生、变硬，伴明显瘙痒及间断性刺痛，影响日常生活及外观，遂来我院就诊，门诊以“腹壁增生性瘢痕”收入院，拟行腹壁瘢痕切除术。

（二）主诉与现病史

主诉：腹壁瘢痕增生伴瘙痒疼痛3年余。现病史：患者3年前行剖宫产术后腹部出现纵行瘢痕，初始瘢痕平整，颜色较浅。术后半年瘢痕逐渐增厚、隆起，颜色呈暗红色，伴持续性瘙痒，夜间明显，影响睡眠；同时出现间断性刺痛，触碰或衣物摩擦时疼痛加剧，VAS疼痛评分最高达6分。曾自行外用“瘢痕贴”“硅酮凝胶”等药物治疗，症状无明显改善。近1个月来，瘙痒疼痛症状加重，VAS评分稳定在5-6分，患者自觉瘢痕外观影响美观，心理压力较大，为求进一步治疗来院。入院时精神状态尚可，食欲睡眠稍差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认慢性病史、传染病史。2022年1月行子宫下段剖宫产术，术中术后无特殊并发症。否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：26岁结婚，配偶体健，2022年足月产1女，女儿体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

（四）体格检查

T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP118/75mmHg，SpO?99%（自然状态下）。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，于剑突下至耻骨联合上可见一纵行瘢痕，长约12-，宽约1.5-2.0-，瘢痕组织明显增生隆起，质地坚硬，颜色暗红，表面光滑，无破溃及渗液，触痛（+），瘙痒明显，*局部皮温稍高。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb128g/L，PLT235×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT32.5s，TT16.2s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素5.2mmol/L，肌酐68μmol/L；血糖：5.1mmol/L；电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，子宫及双侧附件未见异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，无明显基础疾病，实验室及影像学检查未见手术禁忌证。腹壁瘢痕增生明显，伴瘙痒疼痛，VAS疼痛评分5分，瘙痒评分（采用5分制）4分，影响睡眠及日常生活。皮肤完整性良好，瘢痕*局部无感染迹象。

2.心理社会评估：患者为年轻女性，对瘢痕外观较为在意，因瘙痒疼痛及外观问题产生焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，存在轻度焦虑。患者及家属对手术效果及术后恢复存在担忧，渴望了解手术相关知识及护理要点。家庭支持系统良好，配偶及家属愿意积极配合治疗护理。

3.营养评估：患者BMI22.1kg/m2，营养状况中等，饮食规律，无进食障碍，实验室检查提示血红蛋白、白蛋白等营养指标正常，能够满足手术及术后恢复需求。

4.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者入院时VAS评分5分，属于中度疼痛，疼痛主要表现为瘢痕区域的间断性刺痛，触碰或摩擦后加重。

5.睡眠评估：因夜间瘢痕瘙痒明显，患者睡眠质量下降，入睡困难