副耳手术矫正术个案护理.docxVIP

副耳手术矫正术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，16岁，学生，因“发现右侧耳屏前赘生物16年，影响外观”入院。患者系足月顺产，出生时即被家人发现右侧耳屏前有一赘生物，无明显疼痛、瘙痒及分泌物，随年龄增长赘生物略有增大，无其他不适。患者及家属为改善外观，遂来我院就诊，门诊以“右侧副耳”收入院，拟行“右侧副耳切除术”。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右侧耳屏前赘生物16年，要求手术矫正。现病史：患者出生时即被家人发现右侧耳屏前一黄豆大小赘生物，质地柔软，无红肿、疼痛、流脓等症状。随着年龄增长，赘生物逐渐增大至约1.5-×1.0-×0.8-，形状不规则，表面皮肤颜色与周围正常皮肤一致，无毛发生长。患者平时无明显自觉症状，但因外观问题逐渐产生自卑心理，不敢扎马尾辫，社交活动中常刻意遮挡右侧耳部。为改善外观，家属带其至我院耳鼻喉科就诊，门诊检查后诊断为“右侧副耳”，建议手术治疗，患者及家属表示同意，遂办理入院手续。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊不良生活习惯。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史，末次月经2025年10月20日。家族史：父母及siblings体健，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI：19.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：右侧耳屏前可见一大小约1.5-×1.0-×0.8-赘生物，质地柔软，边界清，活动度可，与深部组织无明显粘连，表面皮肤颜色正常，无红肿、破溃及分泌物，压痛（-）；左侧耳部未见异常。外耳道通畅，鼓膜完整，标志清。鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜光滑，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-11-01）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例32.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能（2025-11-01）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。传染病筛查（2025-11-01）：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；梅毒螺旋体抗体（-）；人类免疫缺陷病毒抗体（-）。肝肾功能、电解质、血糖（2025-11-01）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。

2.影像学检查：心电图（2025-11-01）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。胸片（2025-11-01）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。耳部超声（2025-11-01）：右侧耳屏前赘生物，大小约1.4-×0.9-×0.7-，内部回声均匀，呈低回声，边界清，形态规则，CDFI：其内未见明显血流信号，考虑为副耳组织，与面神经无明显粘连。

（六）心理社会评估

患者为青少年女性，处于青春期，自我形象意识较强。因右侧耳部赘生物影响外观，患者在日常生活中存在