腹壁裂伤缝合术个案护理.docxVIP

腹壁裂伤缝合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“车祸致腹部疼痛、皮肤裂伤2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。

（二）受伤经过

患者于当日12:30骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，腹部撞击于轿车前保险杠，当即感腹部剧烈疼痛，低头发现腹部右侧有一裂口，鲜血流出，遂被路人紧急送至我院急诊。急诊行简单止血包扎后，为进一步治疗收入我科。

（三）身体评估

T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，右侧腹壁可见一长约6-的裂伤，裂口边缘不整齐，深达肌层，可见少量渗血，周围皮肤轻度红肿，压痛明显，无反跳痛及肌紧张。心肺听诊未闻及异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-05-1015:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能（2025-05-1015:10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

3.生化检查（2025-05-1015:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。

4.腹部超声（2025-05-1015:30）：腹腔内未见明显积液，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，右侧腹壁肌层连续性中断，可见不规则低回声区，考虑裂伤。

5.腹部CT（2025-05-1016:00）：右侧腹壁皮肤、皮下组织及肌层裂伤，深度约2.5-，未累及腹腔内脏器，腹腔内无游离气体及积液，其余腹部脏器未见明显损伤征象。

（五）心理社会评估

患者因突发车祸受伤，对病情缺乏了解，担心手术效果及术后恢复情况，表现为精神紧张、焦虑不安，频繁询问医护人员病情及治疗方案。家属陪伴在旁，同样表现出担忧，但能积极配合医护工作，希望患者能得到及时有效的治疗。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腹壁裂伤及手术创伤有关。

2.有感染的风险：与皮肤黏膜完整性受损、伤口污染有关。

3.焦虑：与突发外伤、担心手术及预后有关。

4.知识缺乏：与对腹壁裂伤缝合术的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。

5.有体液不足的风险：与伤口出血有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后24-48小时）：

患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。

伤口无明显红肿、渗液，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞百分比逐渐恢复正常。

患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通。

患者及家属了解术后基本护理知识，能配合简单的护理操作。

生命体征平稳，无体液不足表现，尿量维持在30ml/h以上。

2.长期目标（术后1-2周）：

患者伤口一期愈合，顺利拆线。

患者掌握术后康复锻炼方法，腹部活动逐渐恢复正常，无明显不适。

患者心理状态良好，焦虑情绪消失，能积极面对康复过程。

无护理相关并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?变化，每30分钟记录一次。观察患者腹部疼痛性质、程度及范围，注意伤口渗血情况，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。遵医嘱建立静脉通路，快速补液，维持有效循环血量。

2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报医生。备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，清洁皮肤，预防术后感染。遵医嘱禁食禁水，术前半小时给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少呼吸道分泌物。准备好手术所需物品及药品，护送患者至手术室。

3.心理护理：术前主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言向其解释腹壁裂伤缝合术的必要性、手术过程、麻醉方式及术后注意事项，介绍手术医生的技术水平和成功案例