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腹壁白线疝修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“上腹部肿物突出3年，加重伴疼痛1月”于2025年5月12日入院。患者平素体健，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因发现上腹部正中线处有一黄豆大小肿物，平卧时可消失，站立或腹压增加时突出，无明显疼痛、腹胀等不适，未予重视。此后肿物逐渐增大，1月前开始出现上腹部隐痛，呈持续性，站立及活动后加重，平卧休息后稍缓解，偶伴恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腹壁白线疝”收入我科。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。10年前曾行“胆囊切除术”，术后恢复良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。

（四）体格检查

全身检查：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部正中线处可触及一约4-×3-大小肿物，质软，边界清，活动度可，站立时突出明显，平卧后可回纳，按压肿物嘱患者咳嗽时有冲击感，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：上腹部正中线，剑突与脐连线之间可触及一4-×3-椭圆形肿物，质软，表面光滑，边界清晰，平卧时用手按压肿物可回纳腹腔，回纳后可触及腹壁缺损，直径约2-，Valsalva动作时肿物再次突出，无压痛，无红肿及渗液。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.1g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.3μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

影像学检查：腹部超声：上腹部正中线处可见一大小约4.2-×2.8-的混合回声团，边界清，内可见肠管回声，平卧时部分回纳，腹壁肌层连续性中断，缺损处直径约1.8-，提示腹壁白线疝。腹部CT：上腹部白线区见腹壁连续性中断，缺损直径约2.0-，腹腔内脂肪组织及部分肠管经缺损处突出至皮下，形成疝囊，疝内容物未见明显缺血坏死征象，腹腔内未见积液。

（六）术前评估

营养状况评估：患者BMI26.0kg/m2，白蛋白38.5g/L，营养风险筛查2002（NRS-2002）评分1分，无营养不良风险。

心理状况评估：患者对手术存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复，焦虑自评x（SAS）评分52分，轻度焦虑。

手术风险评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，年龄＜65岁，无严重基础疾病，手术风险较低。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分3分，为轻度疼痛。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与腹壁疝突出及牵拉有关。

2.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

3.知识缺乏：缺乏腹壁白线疝修补术术前准备、术后护理及康复相关知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、切口暴露有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肿物长期突出压迫*局部皮肤有关。

6.潜在并发症：出血、腹胀、尿潴留、疝复发等。

（二）护理目标

1.患者术前疼痛得到缓解，NRS评分≤2分。

2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤45分。

3.患者及家属掌握腹壁白线疝修补术术前准备、术后护理及康复相关知识。

4.患者术后切口无红肿、渗液，未发生感染。

5.患者*局部皮肤保持完整，无破损。

6.患者术后未发生出血、腹胀、尿潴留、疝复发等并发症，或并发症得到及时发现和处