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腹壁窦道切开引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，52岁，因“腹壁反复破溃流脓3月余”于2025年5月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前曾因“急性阑尾炎”行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好。无药物过敏史，无手术外伤史（除阑尾切除术外）。患者职业为退休工人，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹壁原阑尾手术切口处红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，随后出现破溃流脓，量约5-10ml/日，为黄色脓性分泌物，伴有异味。曾于当地医院就诊，给予“头孢呋辛酯片（0.5g，每日2次口服）”抗感染治疗及*局部换药处理（具体换药方法不详），症状时好时坏，破溃处始终未愈合，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“腹壁窦道”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前下降约3kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹壁原阑尾手术切口处可见一约0.5-×0.3-大小窦道口，周围皮肤红肿，范围约2-×2-，触之质硬，有压痛，无反跳痛，挤压窦道口可见黄色脓性分泌物溢出，量约3ml，伴有异味。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年5月12日门诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L。

2.血糖检测（2025年5月12日门诊）：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

3.肝肾功能（2025年5月12日门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白38.5g/L。

4.腹壁超声（2025年5月12日门诊）：腹壁原手术切口下方可见一不规则低回声区，范围约3.5-×1.5-×2.0-，边界不清，内可见点状强回声，CDFI示其内可见少许血流信号，考虑腹壁窦道形成，伴*局部积液。

5.窦道造影（2025年5月13日病房）：经窦道口注入泛影葡胺约5ml，X线片示窦道走行迂曲，深度约4-，末端指向腹腔方向，未见明显与腹腔相通征象。

6.分泌物培养+药敏试验（2025年5月13日）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

（五）护理评估

1.生理评估：患者腹壁存在窦道，有脓性分泌物溢出，周围皮肤红肿压痛，存在感染症状；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示全身炎症反应；血糖稍高于正常，可能影响伤口愈合；患者食欲稍差，体重下降，存在营养摄入不足的风险。

2.心理评估：患者因腹壁窦道反复破溃流脓3月余，治疗效果不佳，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，表现为对病情反复询问、睡眠质量下降。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，家属能给予充分的关心和照顾，经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腹壁窦道感染、手术创伤有关。

2.有感染加重的风险：与窦道内细菌感染、引流不畅、血糖控制不佳有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲差、感染消耗增加有关。

4.焦虑：与病情反复、担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：与对腹壁窦道疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与窦道分泌物刺激周围皮肤有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛评分控制在3分以下；伤口引流通畅，无明显红肿热痛加重；患者焦虑情绪有所缓解；掌握手术前后基本注意事项。

2.中期目标（术后4-7天）：患者伤口分泌物逐渐减少，颜色由黄转淡；血糖控制在空腹6.1-7.0mmol/L