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腹壁窦道扩创术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“腹壁切口反复红肿、流脓1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前因“急性化脓性阑尾炎”在外院行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后7天拆线时发现腹壁切口下方红肿，触痛明显，予“头孢呋辛钠”静脉滴注抗感染治疗3天，症状无明显缓解，切口自行破溃，流出黄绿色脓性分泌物，量约5ml/日，伴异味。外院予每日切口换药，症状反复，为求进一步诊治来我院。患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素饮食规律，睡眠尚可，二便正常。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.全身评估：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁可见原腹腔镜手术切口，长约3-，切口下方约2-处可见一窦道口，直径约0.8-，周围皮肤红肿，范围约3-×4-，触痛（+），按压窦道口可见黄绿色脓性分泌物溢出，量约3ml，伴异味。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部伤口评估：窦道口位于脐下3-偏右，直径0.8-，窦道方向深约3-，偏向右侧腹壁，周围皮肤红肿、皮温稍高，有触痛，无明显硬结。分泌物呈黄绿色、黏稠，量约3-5ml/日，伴腥臭味。伤口边缘皮肤轻度浸渍，无湿疹及皮肤破损。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数235×10?/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。窦道分泌物培养+药敏：培养出大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对头孢呋辛钠耐药。

2.影像学检查：腹壁超声检查示：脐下右侧腹壁肌层内可见一不规则低回声区，范围约3-×2-×2.5-，边界不清，内可见点状强回声，考虑腹壁窦道伴感染，*局部肌层水肿。腹部CT检查示：腹壁软组织增厚，*局部可见窦道形成，深入肌层，周围脂肪间隙模糊，未见腹腔内脓肿及肠梗阻征象。

（四）护理评估与诊断

1.慢性伤口：与腹壁窦道形成、感染持续存在有关。依据：患者腹壁存在窦道口，直径0.8-，深约3-，有黄绿色脓性分泌物溢出，周围皮肤红肿。

2.感染：与窦道内细菌感染、血糖控制不佳有关。依据：体温37.8℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT升高，窦道分泌物培养出大肠埃希菌。

3.营养失调：与感染消耗、血糖控制不佳影响营养吸收有关。依据：BMI20.8kg/m2，接近低体重标准，精神状态稍差。

4.血糖过高：与患者长期糖尿病病史、药物控制不佳有关。依据：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，HbA1c7.8%。

5.焦虑：与伤口长期不愈、担心手术效果及预后有关。依据：患者入院时精神状态差，反复询问病情及治疗方案，睡眠质量稍差。

6.知识缺乏：与对腹壁窦道疾病知识、手术前后注意事项及糖尿病饮食管理知识了解不足有关。依据：患者对窦道形成原因不清楚，术前未进行有效的血糖控制及伤口护理，对术后康复过程不了解。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间窦道感染得到有效控制，顺利完成腹壁窦道扩创术，术后伤口愈合良好，血糖控制在目标范围，营养状况改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利出院。

（二）具体护理计划与目标

1.*局部伤口护理

（1