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腹腔镜脾切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，因“反复乏力、头晕3月余，加重伴牙龈出血1周”于2025年6月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，规律服用抗病毒药物治疗，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现乏力、头晕症状，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现牙龈自发性出血，刷牙时明显，伴皮肤散在瘀点瘀斑，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无发热、咳嗽。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞2.1×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板35×10?/L；腹部超声提示：肝硬化，门静脉增宽（直径1.5-），脾大（肋间厚5.8-，长径16.2-），脾门静脉增宽。门诊以“门静脉高压症、脾大伴脾功能亢进、慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。皮肤黏膜无黄染，前胸及双下肢可见散在针尖大小瘀点瘀斑，压之不褪色。巩膜无黄染，结膜稍苍白。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，脾肋下3-可触及，质中，边缘钝，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-6-10门诊）：白细胞2.1×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞1.2×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），红细胞3.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白95g/L（参考值115-150g/L），血小板35×10?/L（参考值125-350×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.15（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.3g/L（参考值2-4g/L）；肝功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L）；乙肝病毒DNA定量：2.1×103IU/mL（参考值＜500IU/mL）；电解质、肾功能、血糖、血脂等检查未见明显异常。

2.影像学检查：腹部超声（2025-6-10门诊）：肝脏形态欠规则，表面欠光滑，实质回声增粗、不均匀，提示肝硬化改变；门静脉主干直径1.5-（参考值＜1.3-），脾静脉直径1.2-（参考值＜0.8-）；脾脏肋间厚5.8-（参考值＜4-），长径16.2-（参考值＜12-），实质回声均匀，提示脾大；腹腔内未见明显液性暗区。腹部CT平扫+增强（2025-6-12）：肝硬化，肝裂增宽，肝实质密度不均匀；门静脉高压，门静脉主干及分支增宽，脾静脉增宽；脾脏明显增大，实质强化均匀，未见占位性病变；胆囊未见明显异常，胰腺形态密度正常，双侧肾脏未见异常，腹腔内无积液。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；胃镜检查（2025-6-13）：食管下段可见2条曲张静脉，呈蓝色，直径约0.3-，无红色征；胃底黏膜充血水肿，未见曲张静脉及溃疡；十二指肠球部及降部未见异常。

（五）护理评估

1.生理评估：患者存在乏力、头晕、牙龈出血及皮肤瘀点瘀斑，与脾功能亢进导致的白细胞、红细胞、血小板减少有关；血常规提示三系减少，以血小板减少最为明显，存在出血风险；肝功能轻度异常，白蛋白略低，提示肝脏合成功能稍受损；乙肝病毒DNA定量轻度升高，提示病毒复制活跃。

2.心理评估：患者因对疾病性质、手术方式及预后不了解，出现焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，夜间睡眠质量稍差，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（轻度焦虑）。

3.营养评估：患者营养中等，BMI21.5kg/m2，白蛋白38g/L，略低于正常范围，存在轻度营养风险，需加强营养支持。

4.自理能力评估：采用巴氏x评定x评估，患者得分90分，属于轻度依赖，可独