肝的其他诊断性操作个案护理——以肝穿刺活检术患者为例.docxVIP

肝的其他诊断性操作个案护理——以肝穿刺活检术患者为例

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“发现肝功能异常1月余，乏力、食欲减退2周”入院。患者1月前在当地医院体检时查肝功能示ALT186U/L，AST124U/L，TBil23.5μmol/L，当时无明显不适症状，未予特殊治疗。2周前逐渐出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹胀等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝功能异常原因待查”收入消化内科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。患者神志清楚，精神状态稍差，营养中等，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。

3.腹部查体：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

4.辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数120×10?/L。

（2）肝功能：ALT210U/L，AST145U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，TBil25.3μmol/L，DBil8.6μmol/L，IBil16.7μmol/L，GGT89U/L，ALP102U/L。

（3）凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L，INR1.1。

（4）病毒性肝炎标志物：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；甲肝抗体（-）；戊肝抗体（-）。

（5）自身免疫性肝病抗体：抗核抗体（ANA）（-），抗平滑肌抗体（SMA）（-），抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）（-），抗线粒体抗体（AMA）（-）。

（6）肿瘤标志物：AFP5.2ng/mL，CEA3.1ng/mL，CA19-925U/mL。

（7）腹部超声：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构显示清晰，门静脉内径10mm，脾厚35mm，胰腺未见明显异常，胆囊壁毛糙，腔内未见结石。

（8）肝脏弹性成像：E值8.5kPa（正常范围＜7.3kPa）。

（三）诊断性操作指征与风险评估

1.操作指征：患者肝功能异常原因待查，病毒性肝炎、自身免疫性肝病已初步排除，腹部超声提示肝实质回声增粗不均匀，肝脏弹性成像E值升高，为明确肝脏病变的性质（如脂肪肝、早期肝硬化、其他慢性肝病等），经科室讨论及患者知情同意后，拟行超声引导下经皮肝穿刺活检术。

2.风险评估：患者凝血功能基本正常（PT、APTT、INR均在正常范围），血小板计数120×10?/L，无明显出血倾向；血压控制稳定；无严重心肺疾病，ASA分级Ⅱ级。主要风险包括：穿刺部位出血、血肿形成、气胸、胆瘘、感染、疼痛等，其中出血为最常见且需重点关注的并发症。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：

（1）患者及家属能够充分了解肝穿刺活检术的目的、过程、注意事项及可能的风险，积极配合各项术前准备。

（2）患者术前生命体征稳定，凝血功能、血常规等指标符合穿刺要求，无穿刺禁忌证。

（3）患者术前焦虑情绪得到缓解，心理状态平稳。

2.护理措施计划：

（1）健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册、播放视频等方式，向患者及家属详细介绍肝穿刺活检术的必要性、操作流程（如超声定位、*局部麻醉、穿刺取样等）、术后注意事项（如卧床休息、避免剧烈活动等）及常见并发症的表现与应对措施。

（2）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝功能、心电图、胸片等术前检查，确认各项指标符合穿刺要求。若凝血功能异常或血小板过低，及时报告医生调整治疗方案。

（3）饮食与体位准备：术前1天晚餐进清淡易消化饮食，术前6小时禁食、禁水，避免术中呕吐引起窒息或误吸。指导患者练习穿刺时的呼吸配合（如深吸气后屏气），以确保穿刺时肝脏位置相对固定，提高穿刺成功率，减少并发症。

（4）皮肤准备：术前1天清洁穿刺部位皮肤（右侧胸壁第7-9肋间腋前线至腋中线区域），剃除*局部毛发，避免皮肤感染。

（5）药物