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临床营养科三级查房制度

临床营养科三级查房是保障医疗质量、规范诊疗行为、提升专业水平的核心制度，通过主任医师（含副主任医师，下同）、主治医师、住院医师三级人员的分层负责与协同工作，实现对患者营养诊疗的全流程管理与质量控制。以下从组织架构、实施流程、质量要求等方面详细阐述具体内容。

一、三级查房的组织架构与职责分工

临床营养科三级查房实行层级负责制，明确各层级人员的职责边界与工作重点，确保诊疗决策的科学性与执行的有效性。

（一）一级查房：主任医师

作为科室诊疗技术核心，主任医师负责对疑难、危重、特殊病例的诊疗指导，是三级查房的最终决策主体。主要职责包括：

1.主持科室重点病例查房，对营养风险筛查高风险（NRS-2002评分≥3分）、存在严重营养代谢紊乱（如重度蛋白质-能量营养不良、严重电解质失衡）、多器官功能障碍合并营养治疗的患者，以及临床科室会诊中提出的复杂营养问题（如肿瘤放化疗期肠内营养不耐受、危重症患者肠外营养配方调整）进行全面评估。

2.审核并确定营养治疗方案，重点关注肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的适应症选择（如胃肠功能允许时优先EN）、配方合理性（如糖尿病患者需调整碳水化合物比例，肾病患者限制蛋白质总量）、剂量滴定（如从500kcal/d逐步递增至目标量）及并发症预防（如EN时抬高床头30°预防误吸，PN时监测甘油三酯预防脂代谢紊乱）。

3.指导教学与质量改进，通过查房提问（如“该患者前白蛋白持续低于150mg/L，可能的原因有哪些？”“肠内营养输注速度过快会导致哪些并发症？”）考察下级医师的知识掌握程度，同时分析科室近期诊疗数据（如营养治疗有效率、并发症发生率），提出改进方向（如优化EN输注流程、加强护理人员胃残余量监测培训）。

（二）二级查房：主治医师

作为承上启下的关键层级，主治医师负责落实主任医师决策，监督住院医师执行，是日常诊疗管理的主要实施者。主要职责包括：

1.每日晨间交班后完成责任组患者查房，重点核查住院医师记录的完整性（如24小时饮食摄入记录是否涵盖食物种类、摄入量、进食方式）、营养指标变化（如血清转铁蛋白较前一日是否上升，体重是否稳定）及医嘱执行情况（如肠内营养泵是否按设定速度运行，患者是否按时服用营养补充剂）。

2.调整短期治疗方案，对病情变化但未达疑难标准的患者（如EN后出现腹泻，大便次数＜5次/日；PN期间血糖波动在7-10mmol/L），结合临床症状（如腹部肠鸣音、大便性状）、实验室检查（如粪便常规、乳糖不耐受检测）判断原因（如渗透压过高、乳糖不耐受），提出针对性调整（如降低EN浓度、更换无乳糖配方）。

3.组织病例讨论，对住院超过7天仍未达营养治疗目标（如体重未增加、血清白蛋白未回升）的患者，汇总住院医师收集的资料（包括饮食日记、治疗反应、合并症用药），与主任医师沟通后确定讨论重点（如是否需加用免疫营养制剂、是否需联合运动康复改善肌肉量），并记录讨论结论及后续计划。

（三）三级查房：住院医师

作为基础诊疗环节，住院医师负责全面收集患者信息，执行上级医嘱，是诊疗数据的首要采集者与落实者。主要职责包括：

1.每日至少2次（晨间7:30-8:30、午后15:00-16:00）完成管床患者查房，晨间查房重点记录夜间饮食情况（如管饲患者是否发生反流、自主进食患者是否有恶心呕吐）、生命体征（如体温、心率是否异常）及主诉（如“昨晚腹胀明显”“今天食欲比昨天好”）；午后查房重点观察治疗反应（如EN输注后2小时胃残余量、PN输注后血糖监测值）、患者配合度（如是否按要求记录饮食日记）及护理执行情况（如鼻饲管固定是否在位、造瘘口周围皮肤是否红肿）。

2.完成初始评估与动态记录，使用标准化工具（如NRS-2002量表、PG-SGA量表）进行营养风险筛查与评估，记录人体测量数据（身高、体重、BMI、上臂围、皮褶厚度）、生化指标（血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、电解质）及临床症状（如水肿程度、肌肉萎缩部位），并在病程记录中详细描述变化（如“今日体重较入院时增加0.5kg，双下肢水肿由++转为+”）。

3.做好医患沟通与教育，向患者及家属解释营养治疗的目的（如“您目前白蛋白偏低，需要通过肠内营养补充蛋白质，促进伤口愈合”）、配合要点（如“鼻饲时请保持半卧位，输注后30分钟内不要平卧”）及可能的不适（如“刚开始输注肠内营养可能会有腹胀，我们会从慢速度开始，逐渐适应”），并评估教育效果（如询问“您知道今天需要吃几次营养剂吗？”“如果出现腹泻，您会怎么做？”）。

二、三级查房的实施流程与具体要求

三级查房需遵循“准备-实施-记录-反馈”的闭环流程，确保各环节衔接紧密、信息传递准确。

（一）查房前准备

1.住院医师：提