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临床医院感染监控护士工作制度

临床医院感染监控护士承担医院感染预防与控制的核心管理职责，其工作范围覆盖门急诊、住院病房、手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心等全院诊疗及辅助区域，贯穿患者诊疗全流程及医务人员职业防护各环节。具体工作制度如下：

一、岗位职责与权限

（一）日常监督职责

1.严格执行《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等法规标准，每日对临床科室消毒隔离措施落实情况进行动态督查，重点检查：

（1）诊疗环境清洁消毒：检查治疗室、换药室、处置室空气消毒记录（紫外线照射时间≥30分钟/次，动态空气消毒机运行状态）、物体表面清洁（含氯消毒液浓度500mg/L，高频接触物表如床栏、床头柜每日2次擦拭）、医疗垃圾与生活垃圾分袋管理（黄色医疗废物袋无破损，锐器盒装载量≤3/4）；

（2）无菌操作规范：核查手术、穿刺、换药等操作中无菌包有效期（开启后≤24小时）、无菌持物钳使用（干式保存≤4小时）、一次性医疗用品使用（禁止重复使用）；

（3）手卫生执行：通过暗查记录医务人员接触患者前、接触体液后、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后“五个时刻”手卫生依从性，同时抽查速干手消毒剂配置（有效碘含量符合标准）及放置位置（每床单元旁、治疗车、护士站均需配备）；

（4）重点人群管理：对多重耐药菌（MDRO）感染患者实施接触隔离措施督查，包括床旁标识清晰、诊疗物品专用、医护人员穿隔离衣/戴手套等防护措施落实情况。

2.每周汇总各科室医院感染监测数据，包括医院感染发病率（≤8%）、一类切口手术部位感染率（≤0.5%）、导管相关血流感染（CLABSI）发生率（≤0.5‰）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（≤1.0‰）、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（≤1.5‰），对比基线数据分析异常波动科室，形成《周度监测简报》提交医院感染管理科。

3.每月参与全院环境卫生学采样，包括空气（Ⅰ类环境≤10CFU/m3，Ⅱ类≤200CFU/m3，Ⅲ类≤500CFU/m3）、物体表面（非关键区域≤10CFU/cm2，关键区域≤5CFU/cm2）、医务人员手（≤10CFU/cm2）、使用中消毒液（≤100CFU/mL）、消毒供应中心灭菌物品（不得检出致病性微生物）等样本采集，监督实验室检测流程并审核报告，对不合格结果立即督促责任科室整改（如重新消毒、更换消毒液），48小时内复查至达标。

（二）感染病例管理权限

1.负责医院感染病例的主动监测与核实，每日查阅电子病历系统，筛选体温＞38℃、白细胞异常、使用抗菌药物≥3天等疑似感染病例，通过与主管医生沟通、核查检验报告（如C反应蛋白、降钙素原、病原学培养结果）确认是否符合医院感染诊断标准（依据《医院感染诊断标准（试行）》）。对确诊病例，24小时内填写《医院感染病例报告卡》并录入医院感染监测系统，同时追踪感染源（如侵入性操作、共用器械、环境暴露）及传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）。

2.对疑似医院感染暴发事件（同一科室短时间内出现3例及以上同源感染病例），立即启动应急响应：

（1）1小时内报告医院感染管理科及分管院长；

（2）指导科室实施感染患者隔离（如MDRO患者单间隔离，呼吸道传染病患者负压病房隔离）；

（3）组织对密切接触者（同病房患者、医护人员）进行病原学筛查；

（4）监督环境终末消毒（使用含氯消毒液1000mg/L擦拭物表，紫外线照射60分钟/次，连续3次）；

（5）配合流行病学调查，绘制传播链图，分析感染原因（如手卫生不规范、器械消毒不合格），形成《暴发事件调查报告》提交医院感染管理委员会。

（三）培训与指导职责

1.负责新入职医务人员医院感染防控培训（课时≥8学时），内容包括手卫生规范（七步洗手法、速干手消毒剂使用）、医疗废物分类（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物区分）、消毒隔离技术（空气消毒、物表消毒、终末消毒方法）、职业暴露处理（锐器伤后挤血、冲洗、消毒、报告流程）。培训后通过理论考试（≥85分合格）及操作考核（手卫生、穿脱隔离衣）评估效果，未达标者需补考直至合格。

2.针对高风险科室（如ICU、手术室、新生儿科）开展专项培训，每季度1次，内容涵盖：

（1）ICU：导管相关感染预防（CLABSI预防“五要素”：手卫生、最大化无菌屏障、氯己定消毒皮肤、避免股静脉置管、每日评估导管必要性）；

（2）手术室：手术部位感染预防（术前备皮选择剪毛而非剃毛、围术期抗菌药物合理使用、术中体温维持≥36℃）；

（3）新生儿科：暖箱清洁消毒（每日清水擦拭，每周含氯消毒液500mg/L消毒，终末消毒后采样检测）、静脉营养配置（在