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临时医嘱模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX床号：XX诊断：XXX（具体诊断需根据患者实际情况填写，如“急性ST段抬高型心肌梗死”“上消化道出血（急性糜烂性胃炎）”“开放性胫腓骨骨折”等）

一、生命体征与基础监测类

1.持续心电监护（监测项目：心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、体温），每15分钟记录1次（稳定后调整为30分钟/次）；

2.指脉氧监测（24小时持续，目标SpO?≥95%，低氧时及时处理）；

3.无创血压监测（每小时1次，收缩压＜90mmHg或＞180mmHg时立即报告医生）；

4.中心静脉压（CVP）监测（适用于休克、心衰或大手术患者，置管后每小时记录1次，正常值5-12cmH?O）；

5.有创动脉血压监测（适用于血流动力学不稳定患者，持续监测并每30分钟记录收缩压、舒张压、平均动脉压）；

6.体温监测（每4小时测量1次，体温＞38.5℃或＜35.5℃时立即报告并处理）。

二、实验室检查类（根据病情选择急查或常规）

（一）血液相关检查

1.急查血常规+血型+RH因子（立即执行，重点关注血红蛋白、血小板计数、白细胞及分类）；

2.急查凝血功能（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体）（立即执行，评估出血/血栓风险）；

3.急查生化全项（包括肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白、淀粉酶等）（立即执行，重点关注K?、Na?、Cr、CK-MB、cTnI/cTnT、AMY）；

4.急查血气分析（动脉血，立即执行，参数包括pH、PaO?、PaCO?、BE、HCO??、乳酸）；

5.感染相关检测：降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血培养（需氧+厌氧，寒战高热时采集2套，间隔1小时）；

6.特殊项目：脑钠肽（BNP/NT-proBNP）（心功能评估）、D-二聚体（血栓筛查）、血氨（肝性脑病）、血β-HCG（育龄女性腹痛/阴道出血）。

（二）体液/分泌物检查

1.尿常规+尿沉渣+尿妊娠试验（女性患者必查，关注尿蛋白、红细胞、白细胞、酮体）；

2.粪便常规+隐血试验（消化道出血患者，注意黑便/血便性状）；

3.胸水/腹水常规+生化+细胞学+细菌培养（浆膜腔积液患者，需无菌操作留取50-100ml）；

4.痰液/咽拭子培养+药敏（肺部感染患者，晨起清水漱口后深部咳痰2-5ml）。

三、影像学与功能检查类

1.床旁胸部X线摄片（立即执行，评估肺野、心影、膈肌及胸腔积液）；

2.急诊全腹部超声（肝、胆、胰、脾、双肾、阑尾区、盆腔，重点观察实质器官损伤、腹腔积液、胆囊结石等）；

3.床旁心脏超声（评估心腔大小、室壁运动、射血分数、心包积液）；

4.头颅CT平扫（立即执行，适用于头痛、意识障碍、肢体活动障碍患者，排除脑出血、梗死、占位）；

5.全腹CT平扫+增强（怀疑消化道穿孔、腹腔出血、胰腺坏死时，需确认患者无对比剂禁忌）；

6.下肢静脉超声（怀疑深静脉血栓时，重点检查股静脉、腘静脉血流及管腔情况）；

7.12导联心电图（立即执行，ST段抬高型心肌梗死需加做V3R-V5R、V7-V9导联）；

8.动态心电图（Holter）（适用于阵发性心悸、晕厥患者，记录24小时心电变化）。

四、治疗与干预类

（一）液体管理

1.生理盐水250ml静脉滴注（立即执行，用于快速扩容，滴速150-200ml/h，根据血压调整）；

2.乳酸林格液500ml静脉滴注（感染性休克患者，初始30分钟内输注30ml/kg）；

3.6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注（低血容量性休克，每日最大剂量33ml/kg）；

4.5%葡萄糖注射液250ml+10%氯化钾注射液7.5ml静脉滴注（低钾血症，浓度≤0.3%，滴速≤1g/h）；

5.20%甘露醇注射液125ml静脉快速滴注（颅内高压，30分钟内滴完，q6h-q12h）；

6.人血白蛋白10g静脉滴注（低白蛋白血症，血浆白蛋白＜25g/L时使用，滴速2ml/min）。

（二）药物治疗（需标注剂量、浓度、给药途径、速度及注意事项）

1.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（q8h，皮试阴性后执行，关注过敏反应及凝血功能）；

2.注射用泮托拉唑钠40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注（bid，上消化道出血患者首剂可加倍）；

3.硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化钠注射液45ml微泵静脉注射（起始速度5μg/min，每5分钟递增5μg/min，目标血压下降不超过基础值的25%