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手术室护理文书书写的制度

手术室护理文书是围手术期护理工作的客观记录，是反映手术患者护理过程、评估护理质量、保障患者安全的重要依据，需严格遵循医疗文书书写规范及手术室专科要求，确保记录内容真实、准确、完整、及时、规范。

一、总体书写原则

1.及时性：护理文书应在护理措施实施后即时记录，严禁提前或延迟补记。急诊手术或抢救患者需在术后6小时内完成补记，补记时注明“补记”及具体时间，确保时间节点与医疗记录一致。

2.准确性：使用规范医学术语，数据记录精确到最小单位（如血压mmHg、出血量ml、药物剂量mg）。患者信息（姓名、性别、年龄、住院号、手术间号）需与病历系统完全一致，避免笔误或简写（如“张某某”不可简写为“张某”）。

3.完整性：覆盖围手术期全流程，包括术前访视、入手术室评估、术中护理（体位、用药、输血、器械清点）、术后交接等关键环节，无漏项、无缺页。

4.规范性：使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子文书需采用系统默认字体、字号），字迹工整清晰，修改时按规范划双横线并签名，不得刮、擦、涂、改；电子文书修改需保留操作痕迹，记录修改人、时间及原因。

二、核心文书书写要求

（一）手术安全核查记录

手术安全核查是预防手术风险的核心环节，需由手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同完成，分三个时间节点记录：

1.麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、手术部位标识）、手术方式（名称、侧别）、麻醉方式、术前准备（禁食禁饮时间、过敏史、影像学资料）、患者意识状态及沟通能力。记录内容需逐项打“√”确认，未完成项标注具体原因（如“未禁食”需注明“术前2小时误饮少量水”）。

2.手术开始前：确认手术器械、敷料、设备（如电刀、吸引器、显微镜）性能完好，特殊物品（如植入物、自体血）准备到位，患者体位正确、皮肤无压痕、约束带松紧适宜（以能插入1-2指为宜）。记录植入物信息（名称、型号、生产批号、灭菌标识），需与器械供应商提供的合格证明核对一致。

3.患者离开手术室前：核查手术标本（名称、数量、标识），确认病理申请单填写完整；评估患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、皮肤完整性（有无压疮、擦伤、烫伤）、管道情况（引流管、尿管、胃管）及固定效果；记录术中出血量（显性出血+纱布称重换算）、输血量（血型、血制品类型、数量）、尿量及特殊用药（如血管活性药物、抗生素）的名称、剂量、给药时间。

三方核查均需手写签名，签名需清晰可辨，不得代签或漏签；电子核查需系统自动生成时间戳，确保责任可追溯。

（二）手术护理记录单

手术护理记录单是术中护理行为的全程记录，需按时间顺序逐项填写，时间精确到分钟（如“9:15安置左侧卧位，肩部垫软枕，髋部约束带固定”）。具体内容包括：

1.一般信息：患者姓名、住院号、手术间号、手术日期、手术名称、术者、麻醉方式、巡回护士及器械护士姓名（双人核对签名）。

2.术前评估：记录患者入手术室时间、意识状态（清醒/镇静）、皮肤情况（完整/破损，破损部位需描述大小、深度、渗液情况）、带入物品（假牙、首饰、眼镜、病历）及交接情况（“已取下假牙交家属保管”）。

3.术中护理：

-体位管理：记录体位类型（平卧位、侧卧位、截石位等）、衬垫使用情况（如“骶尾部垫凝胶垫，足跟悬空”）、约束部位及松紧度（如“上肢外展90°，约束带距腕部2cm”）。

-输液输血：记录液体种类（晶体/胶体）、总量、输注速度；输血需记录血型（如“AB型Rh+”）、血制品类型（悬浮红细胞/血浆）、数量（如“2U”）、开始及结束时间、输血反应（如“无寒战、皮疹”）。

-用药记录：按“时间-药物名称-剂量-给药途径-效果”格式记录（如“10:00静脉注射乌拉地尔5mg，10分钟后血压由180/105mmHg降至145/90mmHg”）。

-特殊操作：记录电刀极板位置（如“右大腿外侧，皮肤清洁干燥”）、气压止血带使用情况（压力、时间、间隔放松时间）、体温监测（如“肛温35.8℃，启用保温毯”）。

4.术后评估：记录手术结束时间、患者生命体征（血压120/75mmHg，心率78次/分，SPO?98%）、皮肤情况（“全身皮肤完整，骶尾部无压红”）、管道状态（“腹腔引流管通畅，引出淡血性液体50ml”）、苏醒情况（“呼唤能睁眼，握手有力”）及出室时间。

（三）器械敷料清点记录

器械敷料清点是防止异物遗留的关键措施，需由巡回护士与器械护士双人逐项核对，分三次清点并记录：

1.术前清点：手术开始前，核对器械包内器械（如手术刀、止血钳、拉钩）、敷料（纱布、纱垫、棉片）的名称、数量及完整性（如“无齿镊