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腹壁肿物切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，55岁，农民，因“发现腹壁肿物3年，进行性增大1年”于2025年5月10日入院。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有1子1女，均体健。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现脐下约3-处有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，无红肿热痛，未予重视。此后肿物缓慢增大，1年前开始增大速度加快，目前肿物大小约6-×5-×4-，质地硬，边界尚清，活动度差，按压时偶有隐痛，无放射痛。无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无排便排气异常。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腹壁肿物”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐下3-处可触及一大小约6-×5-×4-肿物，质地硬，边界尚清，活动度差，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖：5.4mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，糖类抗原12518U/mL，糖类抗原19-922U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：腹部超声（2025年5月8日，我院门诊）：脐下腹壁肌层内可见一大小约6.2-×5.1-×4.3-低回声肿物，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号。腹部CT平扫+增强（2025年5月9日，我院门诊）：腹壁脐下区域见类圆形软组织密度影，大小约6.0-×5.2-×4.0-，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度略增加，与腹壁肌肉界限欠清，腹腔内未见明显积液，肝脾胰肾等实质脏器未见明显异常。

3.心电图（2025年5月10日，入院后）：窦性心律，大致正常心电图。胸片（2025年5月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者因肿物进行性增大，担心肿物性质为恶性，存在明显焦虑情绪，对手术效果及术后恢复存在顾虑。患者文化程度为小学，对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病及手术的相关信息。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，家庭经济条件一般，但能承担本次治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腹壁肿物压迫及手术创伤有关。

2.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及术后恢复有关。

3.有感染的危险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏：与缺乏腹壁肿物切除术相关的疾病知识、术前准备及术后康复知识有关。

5.潜在并发症：出血、切口裂开、皮下积液。

6.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

2.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗