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腹gu沟病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，退休工人，因“发现右侧腹gu沟区肿物3年，进行性增大6个月”于2025年4月12日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。患者无烟酒嗜好，睡眠规律（每晚7-8小时），二便正常，日常生活活动能力评分（ADL）95分，为轻度依赖。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现右侧腹gu沟区有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始增大速度加快，目前已增至鸡蛋大小，站立或行走时明显突出，伴有轻微坠胀感，无红肿、破溃及异常分泌物。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧腹gu沟区病损性质待查”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，体重无明显变化，无发热、乏力、盗汗等症状。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右侧腹gu沟区可见一大小约4.0-×3.0-×2.5-的肿物，质地中等，边界尚清，活动度可，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。平卧时肿物可部分回纳，站立时明显突出，压迫内环口后肿物不再突出。双侧睾丸、附睾大小形态正常，无压痛，阴囊无水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：腹gu沟区超声检查（2025年4月10日，门诊）：右侧腹gu沟区探及一大小约3.8-×2.9-×2.4-的混合回声肿物，边界清，形态尚规则，内部回声不均匀，可见少量液性暗区，CDFI示肿物内部可见少量血流信号。提示右侧腹gu沟区混合性包块，考虑疝可能性大，不排除其他病变。腹部超声检查：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）术前评估

1.身体状况评估：患者生命体征稳定，心肺功能良好，肝肾功能正常，凝血功能正常，无手术绝对禁忌证。右侧腹gu沟区肿物明确，具备手术指征。患者高血压病史控制稳定，对手术耐受性较好。

2.心理状况评估：患者因对肿物性质不明确，担心手术效果及术后恢复，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其希望尽快明确诊断并接受治疗，对医护人员信任度较高。焦虑自评x（SAS）评分52分，提示轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与对疾病性质、手术过程及术后恢复不确定有关。

2.知识缺乏：与对腹gu沟病损切除术的术前准备、术后护理及康复知识不了解有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、切口暴露、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与手术创伤、切口牵拉及术后敷料压迫有关。

5.有出血的风险：与手术操作、患者凝血功能及术后活动不当有关。

6.潜在并发症：阴囊血肿、切口裂开、疝复