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精神科诊疗常规及技术操作规范方案

一、总则

本方案旨在规范精神科临床诊疗行为，确保医疗质量与安全，保护患者合法权益，为精神科医师及相关医务人员提供临床工作的指导性文件。方案制定以国家相关法律法规、行业标准及最新临床指南为依据，结合精神科专业特点及临床实践需求，强调生物-心理-社会医学模式的整合应用，注重诊疗过程的个体化、规范化与人性化。

本方案适用于各级各类医疗机构精神科及相关科室的临床诊疗工作。所有从事精神科临床工作的医务人员均应熟悉并严格遵守本方案的各项规定。在临床实践中，应根据患者具体情况灵活运用，不断总结经验，持续改进医疗服务。

二、诊疗常规

（一）接诊与病史采集

接诊是建立良好医患关系的开端。医师应着装整洁，态度热情、耐心、诚恳，为患者营造安全、舒适、保密的诊疗环境。初次接触时，应主动自我介绍，明确告知患者诊疗流程及保密原则，减轻患者的紧张与疑虑。

病史采集是精神科诊断的基石，应全面、系统、细致。内容包括：

1.一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、民族、籍贯、现住址、联系方式、入院方式及日期。

2.主诉：患者或家属（监护人）本次就诊的主要原因及病程。

3.现病史：详细记录疾病的起病形式、时间、诱因（如有）、发展演变过程、主要临床表现（包括认知、情感、意志行为等方面的异常）、症状的波动性、既往诊治经过（包括就诊机构、诊断、用药名称、剂量、疗效及不良反应）、本次发病后的一般情况（饮食、睡眠、大小便、个人卫生、社会功能等）。

4.个人史：从母亲妊娠期开始，包括出生情况、生长发育史、学习经历、工作经历、婚恋史、生育史、社会交往情况、生活习惯、性格特点、重大生活事件及应对方式等。

5.既往史：详细询问躯体疾病史、手术史、外伤史、过敏史，特别注意与精神障碍相关的躯体疾病及用药情况。

6.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等一级亲属的精神疾病史、躯体疾病史、性格特点，有无类似疾病患者，有无遗传疾病史。

病史采集应以患者陈述为主，对不合作或无法准确表述的患者，需向家属或知情人补充询问。采集过程中应注意倾听，避免诱导性提问，尊重患者的感受。

（二）精神检查

精神检查是精神科医师通过与患者交谈和观察，来评估其精神状态的方法。应在安静、不受干扰的环境中进行。

1.一般表现：意识状态、定向力（时间、地点、人物）、接触情况、仪表服饰、日常生活自理能力、对周围环境的态度。

2.认知活动：

*感知觉：有无错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等）及其性质、内容、出现时间、频率、对患者的影响。

*思维：思维形式（语速、语量、连贯性、逻辑性，有无思维散漫、破裂、中断、云集、强迫观念等）；思维内容（有无妄想，如被害、关系、夸大、嫉妒、疑病等妄想，其内容、形成过程、坚信程度及对患者的影响）。

*注意力：是否集中、涣散，有无随境转移。

*记忆力：近记忆、远记忆、瞬时记忆，有无遗忘、错构、虚构。

*智能：一般常识、理解判断力、计算力，必要时进行简易智能评估。

*自知力：对自身精神状态的认识能力，对疾病的判断和治疗的态度。

3.情感活动：主要情感体验的性质（如喜悦、悲伤、焦虑、恐惧、平淡、淡漠等），情感的稳定性、协调性，与内心体验及周围环境是否协调。

4.意志行为：意志活动的增强或减退，有无冲动、攻击、自杀、自伤行为，有无怪异行为、刻板动作、模仿动作等。

精神检查应贯穿于诊疗全过程，动态观察患者精神状态的变化。对不合作患者，应重点观察其言语、表情、动作及行为表现。

（三）体格检查与辅助检查

1.体格检查：精神科患者的体格检查应全面系统，重点关注神经系统检查。部分精神障碍可能与躯体疾病相关，或药物治疗可能对躯体功能产生影响，因此详细的体格检查是必要的。

2.辅助检查：

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；甲状腺功能、性激素水平（必要时）；药物浓度监测（必要时）；感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，根据情况选择）。

*影像学检查：头颅CT或MRI检查（适用于首次发病、病情突然变化、有神经系统定位体征或怀疑器质性病变者）。

*心理测评量表：根据临床需要选择标准化的心理测评工具，如症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、简明精神病评定量表、蒙特利尔认知评估量表等，以辅助诊断、评估病情严重程度及治疗效果。

*其他特殊检查：如脑电图（怀疑癫痫或其他脑器质性疾病时）、脑脊液检查（怀疑中枢神经系统感染等情况时）等，根据具体病情选择。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据病史采集、精神检查、体格检查及辅助检查结果，结合中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD）或国际疾病分类（ICD）中精神与行为障碍分类的诊