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临床操作规范及诊疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。本规范涵盖STEMI患者从急诊接诊至出院随访的全流程管理，重点聚焦急诊评估、早期干预、再灌注治疗（以经皮冠状动脉介入治疗，PCI为主）、术后监护及并发症处理等核心环节，旨在通过标准化操作降低死亡率、改善远期预后。

一、急诊快速评估与分诊

（一）症状与病史采集

患者就诊时需立即启动胸痛中心绿色通道，首份医疗记录应在接触患者10分钟内完成。重点采集以下信息：

1.胸痛特征：部位（胸骨后/心前区为主，可放射至左肩、下颌）、性质（压榨性/烧灼感，常伴濒死感）、持续时间（≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解）；

2.伴随症状：恶心呕吐、冷汗、呼吸困难、意识改变（需警惕右室梗死或心源性休克）；

3.危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史、早发冠心病家族史（男性55岁，女性65岁）；

4.用药史：近期是否使用抗凝/抗血小板药物（如华法林、替格瑞洛）、是否有溶栓禁忌（如3个月内脑出血史）。

（二）即刻辅助检查

1.心电图（ECG）：需在患者到达急诊10分钟内完成18导联ECG（包括V3R-V5R评估右室），重点观察：

-ST段抬高标准：J点后60-80ms处，相邻2个肢体导联≥0.1mV（1mm），胸导联≥0.2mV（V2-V3）或≥0.1mV（其他胸导联）；

-动态演变：20-30分钟内复查ECG，观察ST段回落或新Q波形成（提示心肌持续损伤）；

-鉴别诊断：需排除早期复极综合征（ST段凹面向上，无对应导联压低）、心包炎（广泛ST段抬高伴PR段压低）。

2.心肌损伤标志物：

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：首次检测应在就诊20分钟内完成，若阴性需在3小时后复查（敏感性≥99%第99百分位值）；

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：用于症状发作6小时患者的补充判断，峰值通常在发病后12-24小时。

3.生命体征监测：持续心电监护（重点观察室性早搏、房室传导阻滞）、无创血压（收缩压90mmHg提示休克风险）、指脉氧（90%需紧急氧疗）。

二、早期强化治疗

（一）基础支持治疗

1.氧疗：目标SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者维持90%-93%），鼻导管2-4L/min或面罩4-6L/min，避免高浓度氧（可能加重心肌缺血）。

2.镇痛与抗焦虑：

-首选吗啡2-4mg静脉注射（稀释后缓慢推注，5-15分钟可重复，总量≤10mg），注意监测呼吸抑制（呼吸频率12次/分需纳洛酮拮抗）；

-无效时可换用哌替啶50-100mg肌内注射（慎用于老年患者）。

（二）抗血小板与抗凝治疗

1.抗血小板治疗（需在就诊30分钟内启动）：

-阿司匹林：无禁忌者首剂300mg嚼服（肠溶剂需碾碎），维持剂量100mg/日长期口服；

-P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持）优先于氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mgqd维持），除非存在替格瑞洛禁忌（如哮喘、心动过缓）；

-注意事项：合并消化道溃疡者需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd），避免选择氯吡格雷与奥美拉唑联用（可能降低疗效）。

2.抗凝治疗：

-直接PCI患者首选普通肝素（70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间[ACT]250-350秒）；

-若联用替罗非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），肝素剂量调整为50-70U/kg（ACT维持200-250秒）；

-无法立即PCI者，可选用依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或比伐卢定（0.75mg/kg静脉推注+1.75mg/kg/h维持，术后0.25mg/kg/h维持3-4小时）。

三、再灌注治疗策略选择与PCI操作规范

（一）再灌注治疗时机

STEMI患者应遵循时间就是心肌，时间就是生命原则，目标：

-直接PCI：首次医疗接触（FMC）至球囊扩张（D2B）时间≤90分钟（理想≤60分钟）；

-溶栓治疗：FMC至溶栓开始时间≤30分钟（仅适用于PCI无法在120分钟内完成的情况）；

-发病12小时但仍有进行性缺血症状、心功能不全或血流动力学不稳定者，仍需积极再灌注。

（二）直接PCI操作要点

1.术前准备：

-核对ECG定位罪犯血管（前降支[LAD]对应V2-V4导联ST段抬高，回旋支[LCX]对应Ⅱ、Ⅲ、aVF或V5-V6，右冠[RCA]对应Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3R-V5R