医疗保险基金监管与风险防控.pptxVIP

2025/12/21医疗保险基金监管与风险防控汇报人：WPS

CONTENTS目录01医疗保险基金监管现状02医疗保险基金监管体系03医疗保险基金面临的风险04医疗保险基金风险防控措施05医疗保险基金监管与防控的未来发展

医疗保险基金监管现状01

监管工作进展智慧监管平台建设推进全国已有28个省份建成医保智能监管平台，如浙江省平台可实时拦截异常结算，2023年拦截违规费用超12亿元。专项整治行动成效显著2023年开展“打击欺诈骗保专项整治”，查处医疗机构违规案例3.6万起，追回医保基金223.1亿元。跨部门协同监管机制建立国家医保局联合公安部、卫健委建立“一案三查”机制，2023年联合查办重大案件136起，抓获犯罪嫌疑人421人。

现存主要问题医疗机构欺诈骗保现象频发2023年某省查处“假病人、假病情、假票据”案件127起，涉及金额超3000万元，部分医院通过虚构诊疗项目套取基金。跨区域监管协同机制薄弱2022年长三角地区发现异地就医违规结算案例43起，因医保系统数据未实时互通，追回资金耗时平均达45天。

医疗保险基金监管体系02

监管法律法规国家层面核心法律《社会保险法》作为根本大法，明确医保基金专款专用，2023年某省查处医疗机构骗保案依据此法追回基金2.3亿元。行政法规与部门规章《医疗保障基金使用监督管理条例》细化监管措施，2022年某地药店因串换药品