儿童腹痛腹外危重症的识别与救治策略2026.docx

儿童腹痛腹外危重症的识别与救治策略2026

在儿科门急诊的临床实践中，腹痛是最常见的就诊原因之一［1］。据统计，约15.4%的急诊患儿以腹痛为主诉［2］，其中多数为胃肠道感染、肠套叠等常见腹部疾病［3］。然而，当临床医生面对一个哭闹不止、自述腹痛的患儿时，除需考虑常见的腹腔内病变外，还要警惕以腹痛为首发或主要表现的腹外危重症。这些疾病犹如隐藏在迷雾中的“杀手”，初期症状常常比较隐匿，却进展迅猛，若误诊或漏诊，可能导致严重后果甚至死亡。本文将结合笔者所诊治的后颅窝肿瘤、心包切开综合征、暴发性心肌炎及糖尿病酮症酸中毒等典型病例，探讨儿童腹外危重症所致腹痛的识别要点与救治策略。

1儿科腹痛鉴别诊断的特殊性与挑战

儿童腹痛的鉴别诊断存在一定困难，这不仅因为其病因复杂，更与儿科患者的特殊性密切相关［4］。婴幼儿无法准确表达疼痛的性质与部位，学龄儿童的描述也常带有主观色彩，而家长提供的病史往往掺杂焦虑情绪导致的信息偏差。另一方面，儿科门急诊的环境较为嘈杂，医生常面临着干扰因素多、疾病涉及专业广等多重挑战，稍有疏忽就可能延误诊断。

临床数据显示，儿童腹痛患者中，有5.2%~6.4%最终被确诊为腹外疾病［5-6］。这些腹外疾病可涉及神经系统、心血管系统、内分泌代谢等多个系统，其所致腹痛的机制也各有不同，由于缺乏典型的腹部体征，容易被误诊为急性胃肠炎、阑尾炎等常见病。

2典型病例解析

2.1后颅窝肿瘤颅内病变的腹部“伪装”。

例1.患儿男，6.5岁，间断腹痛4d，近半天症状加重伴精神萎靡就诊。患儿腹痛剧烈时伴大汗、面色苍白，无发热和腹泻，呕吐2次，呈非喷射性呕吐。门诊血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部B超未见异常；初步诊断为“胃肠炎”，在给予复方电解质葡萄糖（MG3）输液过程中出现淡红色皮疹，继而呼吸浅促、意识丧失，气管插管可见粉红色泡沫样痰。追问病史，家长回忆患儿近1个月偶有头痛，可自行缓解，因症状轻微未予重视。最终头颅CT确诊为后颅窝肿瘤并肿瘤内出血，同时合并神经源性肺水肿，随之出现脑疝，患儿最终死亡。

临床启示：颅内肿瘤以腹痛为主要症状者较为罕见。其发生原因可能与后颅窝肿瘤压迫脑干神经核引发肠痉挛有关；颅内高压通过迷走神经反射导致内脏牵涉痛。在对腹痛患儿进行诊疗时，详尽的病史采集具有重要意义。该患儿既往被忽视的头痛病史，实为早期识别颅内病变的关键线索。临床中对于表现为“仅呕吐而无腹泻”的患儿，尤其在缺乏典型腹部体征的情况下，需警惕中枢神经系统疾病的可能，避免局限于胃肠道疾病的诊断思路。呕吐常为颅内压增高的早期表现，而意识状态改变或精神行为异常多提示病情已进入进展期。此类腹痛多呈持续性，且在体位改变时（如低头、咳嗽）时可加重。血常规异常不能作为腹部感染的惟一依据，需结合头颅影像学检查［CT或磁共振成像（MRI）］结果。眼底检查可见视乳头水肿，神经系统查体可能发现共济失调、颅神经受累等体征。该病例警示我们对于无明显腹部阳性体征的腹痛患儿，若出现精神状态改变，即使无明确头痛主诉，也应警惕颅内病变，仔细查体，必要时做头颅影像学检查。

2.2心包切开综合征心脏术后的隐匿危机。

例2.患儿男，7岁，20d前因“房间隔缺损”行直视下房间隔缺损修补术，恢复良好。入院前1d出现腹痛、呕吐，外院疑诊“阑尾炎”。腹部超声提示肝大、腹腔积液，给予多巴胺泵维静脉注射下由急救车转运我院急诊。查体：精神萎靡，面色苍白，口周及肢端青紫。心率170次/min，呼吸45次/min，血压7.3/4.0kPa（55/30mmHg）。颈静脉怒张。呼吸促，未闻及明显干湿啰音。心脏听诊心音遥远、低钝。腹部膨隆，肝脏于肋下7cm可触及，质韧、有压痛。四肢凉至膝肘，毛细血管再充盈时间（capillaryrefilltime，CRT）8s。在等待住院期间突然发生心跳呼吸骤停，心肺复苏20min后心跳恢复。经床边超声显示大量心包积液。诊断为急性心包填塞，立即行心包穿刺，抽出液体220mL后，血压回升至13.3/7.3kPa（100/50mmHg），四肢末梢回暖，休克缓解。但最终因脑水肿、脑疝死亡。

临床启示：心包切开术后综合征是一种常见的心脏手术并发症，通常于术后1~3周出现发热、心包炎、胸膜炎及腹痛等症状［7-8］；其发生率为1.7%~15%，具体比例因手术方式和患者人群的不同而有所差异［9］。当心脏手术后1~3周出现发热、腹痛、呕吐等消化道症状时需警惕心包切开综合征。临床查体可见低血压、脉压差缩小、颈静脉怒张、肝大等心包填塞上下腔静脉回流受阻表现，与腹痛程度多不成正比。该病所致腹痛原因与心包填塞导致静脉回流受阻，肝脏淤血肿大，刺激肝包膜神经可引发右上腹疼痛有关；迷走神经受刺激可出现恶心、呕吐。床旁心脏超声是快速诊断心包积液的金标准，较胸片