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深静脉血栓抗凝治疗个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某某，女性，52岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“左下肢肿胀、疼痛3天”入院。患者身高158cm，体重68kg，BMI27.2kg/m2，既往有“高血压”病史8年，长期口服硝苯地平缓释片20mgpoq12h，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者育有1子1女，子女均在本地工作，家属陪伴意愿强，家庭经济状况一般，享有城乡居民基本医疗保险。

（二）现病史与诊疗经过

患者于入院前10天因“子宫肌瘤”在当地医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，术后卧床休息7天，期间未进行下肢活动锻炼。入院前3天，患者下床活动时出现左下肢酸胀感，当晚左侧小腿明显肿胀，按压时疼痛明显，夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠。入院前1天，患者左下肢肿胀范围扩大至大腿，行走困难，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。左下肢皮肤温度较右下肢高0.5-1℃，左下肢从腹股沟下方至足踝部均可见明显肿胀，皮肤张力高，无破损、瘀斑；左下肢股三角区、腘窝处压痛（+），Homans征（+），足背动脉搏动可触及，双侧足趾活动正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，国际标准化比值（INR）1.05，D-二聚体1.8mg/L（FEU，正常参考值0-0.5mg/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；下肢血管彩色多普勒超声示“左下肢股静脉至腘静脉管腔内可见低回声充填，管腔扩张，彩色血流信号消失，探头加压后管腔不能完全闭合，符合深静脉血栓形成（急性期）表现”；胸部CT平扫未见明显肺栓塞征象。

入院诊断：1.左下肢深静脉血栓形成（股静脉-腘静脉，急性期）；2.高血压2级（中危）；3.子宫肌瘤剔除术后。

诊疗计划：给予低分子肝素钙抗凝、抬高患肢、镇痛等对症治疗，待病情稳定后过渡至口服华法林钠片抗凝，定期监测凝血功能，评估血栓溶解情况，预防并发症。

（三）护理评估

生理评估

（1）疼痛：患者主诉左下肢持续性胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后稍有缓解，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为4分，夜间因疼痛易醒，睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5小时，较术前减少2-3小时）。

（2）下肢肿胀：测量下肢周径（以髌骨为参照点）：髌骨上15cm处，左下肢38cm，右下肢32cm，差值6cm；髌骨下10cm处，左下肢30cm，右下肢25cm，差值5cm；左下肢足背周径18cm，右下肢15cm，差值3cm，左下肢肿胀程度为中度。

（3）生命体征：入院后前3天，每日监测4次生命体征，体温波动在36.5-37.0℃，脉搏82-90次/分，呼吸19-21次/分，血压135-148/82-92mmHg，血氧饱和度97%-99%，无异常波动。

（4）活动能力：患者因左下肢疼痛、肿胀，自主活动受限，行走需家属搀扶，上下床需借助床边扶手，日常活动（如穿衣、洗漱）需部分协助。

心理评估

患者对深静脉血栓疾病认知不足，担心“血栓会导致腿残疾”“治疗后会复发”，入院当天出现焦虑情绪，表现为频繁询问医护人员病情，坐立不安，情绪低落，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（中度焦虑）；同时担心治疗费用及术后恢复时间，影响家庭劳作，存在心理压力。

社会与家庭评估

患者家属（丈夫、子女）对其病情重视，愿意配合护理工作，每日有1名家属陪伴；患者居住环境为农村自建房，出院后需上下楼梯（共2层），家中无电梯，存在活动不便隐患；患者及家属对深静脉血栓抗凝治疗的自我护理知识、并发症预防要点知晓率低，仅了解“要抬高腿”，对药物服用、出血监测等知识完全不了解。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与左下肢深静脉血栓导致静脉回流受阻、组织缺氧及炎症反应有关

患者表现为左下肢持续性胀痛，NRS评分4分，活动后疼痛加剧，夜间睡眠受干扰，符合该护理诊断。深静脉血栓形成后，血栓阻塞静脉管腔，导致下肢静脉压力升高，组织间隙液体积聚，压迫周围神经