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妊娠合并高血压疾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，汉族，已婚，无业，G1P0（孕1产0），末次月经2024年1月10日，预产期2024年10月17日，目前孕34周。患者户籍地为河南省郑州市，现居本市，配偶陪同就诊，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，沟通能力正常，能配合护理操作与健康宣教。

（二）主诉与现病史

患者因“停经34周，发现血压升高1周，伴双下肢水肿3天”于2024年8月15日入院。患者自述1周前于社区卫生服务中心产检时，血压首次测得150/95mmHg，当时无头痛、视物模糊、胸闷、恶心等不适，社区医生建议居家监测血压，但患者未规律执行，未服用降压药物。3天前患者发现双下肢出现水肿，从脚踝蔓延至小腿，按压有凹陷，休息后无明显缓解，夜间偶有失眠，自觉“担心胎儿情况”，今日晨起后自测血压160/100mmHg，遂来我院就诊，门诊复查血压165/105mmHg，尿蛋白定性2+，以“妊娠合并高血压疾病”收入院。

入院时患者生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者无头晕、头痛，无视物模糊，无上腹部不适，无阴道流血、流液，胎动正常，每日胎动约10-12次。

（三）既往史与个人史

患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性高血压、子痫病史，母亲妊娠期血压正常。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。孕前体重56kg，孕期体重增长至68kg（孕34周），近1周体重增加2kg。孕早期无明显早孕反应，孕20周大排畸B超示胎儿发育正常，孕中期血压均维持在120-130/80-85mmHg，尿蛋白持续阴性。

（四）体格检查

一般检查：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部检查：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹部膨隆，呈妊娠腹型，腹围90cm，宫高32cm，胎位为左枕前（LOA），先露部为头，未入盆，无宫缩。耻骨联合上方无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢检查：双下肢可见凹陷性水肿，范围从脚踝至小腿中部，按压凹陷深度约1.5cm，双侧足背动脉搏动对称有力。四肢关节活动正常，无畸形。

神经系统检查：生理反射存在（膝反射、跟腱反射正常），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（2024-08-15）：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数120×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积34.5%（参考值31-37%），未见溶血迹象。

尿常规（2024-08-15）：尿蛋白定性2+，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿红细胞阴性，尿白细胞阴性，尿比重1.025（参考值1.015-1.025）。

24小时尿蛋白定量（2024-08-16）：1.8g（参考值0.3g/24h）。

肝肾功能（2024-08-15）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）50U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），尿酸（UA）360μmol/L（参考值155-357μmol/L，轻度升高）。

凝血功能（2024-08-15）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），