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先天性肛门闭锁术后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿王某，男，2个月10天，于2025年X月X日因“先天性肛门闭锁术后2月，拟行造瘘口关闭术”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分10分。父亲30岁，母亲28岁，均体健，非近亲结婚，无家族遗传病及类似疾病史。患儿入院时体重5.2kg，身高58cm，头围38cm，均位于同龄儿第25-50百分位，符合正常生长发育水平。

（二）现病史

患儿出生后24小时未排胎便，伴轻度腹胀，无呕吐、发热，于当地医院就诊。查体发现肛门区无正常肛门开口，仅见一细小凹陷，腹部X线片提示“先天性肛门闭锁（中位）”，遂于出生后3天在全麻下行“回肠双腔造瘘术”。术后造瘘口愈合良好，每日排便3-4次，性状为稀糊状便，无黏液、脓血，患儿精神、食欲佳，体重逐渐增长。为进一步行造瘘口关闭术，家长带患儿至我院就诊，门诊以“先天性肛门闭锁术后”收入儿科外科病房。

入院时患儿精神反应好，哭声响亮，混合喂养（母乳+配方奶），每日奶量约600-700ml，夜间睡眠安稳，造瘘口排便规律，无腹胀、呕吐等不适。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：无药物过敏史，无传染病史（如结核、肝炎），无外伤史，无输血史，造瘘术后恢复顺利，无并发症。

个人史：足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，生后按时接种卡介苗、乙肝疫苗第一剂；混合喂养，辅食未添加（因月龄未达添加标准）；每日排尿10-12次，尿色清亮；会翻身（从仰卧位翻至侧卧位），能追视移动物体，发育水平符合2月龄婴儿标准。

家族史：父母均体健，无先天性疾病、遗传病及肿瘤病史，无类似肛门闭锁疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）120次/分，呼吸（R）30次/分，血压（BP）70/45mmHg，血氧饱和度（SpO?）99%（自然空气下），均在婴幼儿正常参考范围。

全身情况：神志清楚，精神反应佳，哭声有力；皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，无脱水征象；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，未闭，无隆起或凹陷；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，外耳道清洁；口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科情况：回肠造瘘口位于右下腹麦氏点附近，造瘘口黏膜呈淡红色，与口腔黏膜颜色一致，无发绀、缺血坏死，直径约1.5cm，无脱垂、狭窄；造瘘口周围皮肤完整，无红肿、破损、糜烂，可见少量稀糊状便附着于造口袋内，无异味；肛门区可见长约2cm手术瘢痕，无异常分泌物，无红肿、压痛，指检未触及异常（因患儿月龄小，未行肛门指检，避免损伤）。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）45%，淋巴细胞百分比（L%）50%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）250×10?/L，均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）3mg/L（正常8mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/ml（正常0.5ng/ml），无感染征象。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）18U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）5.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）1.2μmol/L，尿素氮（BUN）2.5mmol/L，肌酐（Cr）28μmol/L，均在婴幼儿正常参考值范围内，提示肝肾功能正常。

电解质：血钾（K?）4.2mmol/L，血钠（Na?）135mmol/L，血氯（Cl?）100mmol/L，血钙（Ca2?）2.2mmol/L，无电解质紊乱。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常，排除凝血功能异常。

影像学检查：腹部B超示腹腔内未见明显积液，肝、胆、胰、脾形态及大小正常，肠道通畅，造瘘口近端肠管无扩张，远端肠管未见异常；腹部X线片示膈下无游离气体，肠道内可见少量积气，无液平，未见明显梗阻征象；心电图示窦性心律，心率125次/分，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）排便形态改变：与先天性肛门闭锁术后回肠造瘘口存在，正常肛门排便通路中断有关

诊断依据：患儿自出生后3天行回