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2025年医院医德医风集中整治自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗卫生行业作风建设的相关要求，切实维护患者权益和医院良好形象，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医德医风集中整治专项行动。本次整治以“强基础、转作风、提服务”为目标，通过全面自查、重点督查、立行立改，系统梳理了当前存在的突出问题，针对性制定整改措施并推动落实。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导与动员部署。医院第一时间成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管副院长任副组长，党办、院办、医务科、护理部、质控科、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调、问题核查、整改督导3个工作组，明确职责分工。3月10日召开全院动员大会，传达上级文件精神，解读《2025年医德医风集中整治实施方案》，明确“自查自纠、全面整改、长效巩固”三阶段任务，要求全员签订《医德医风承诺书》，覆盖临床、医技、行政后勤等486名在岗人员。

（二）自查方式与覆盖范围。采取“科室自查+职能部门抽查+第三方评估”相结合的方式，确保问题查深查透。一是科室自查：各临床科室、门诊、医技部门对照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医院医德医风考核细则》等6项制度，通过病例讨论、医护座谈、患者意见征集等形式开展内部排查，提交自查报告32份。二是职能部门抽查：医务科抽查2025年1-2月归档病历500份，重点核查过度检查、不合理用药等问题；护理部调取门诊、病房监控录像120小时，分析服务态度、操作规范情况；纪检监察室梳理2024年以来投诉台账，回访患者87人，核实投诉问题处理满意度；医保科抽查医保结算清单300份，排查挂床住院、串换项目等违规行为。三是第三方评估：委托省卫生健康行业协会开展患者满意度调查，发放问卷2000份（门诊1200份、住院800份），回收有效问卷1912份，覆盖内、外、妇、儿等15个主要科室。

（三）问题归集与分析。通过多维度排查，共归集问题线索137条，经梳理分类为服务态度问题（41条）、诊疗行为不规范（38条）、廉洁从业风险（22条）、医患沟通不足（25条）、制度执行不到位（11条）五大类。召开专题分析会4次，邀请临床专家、患者代表参与讨论，明确问题责任主体与整改优先级。

二、存在的主要问题

（一）服务态度方面。部分医护人员服务意识淡薄，主动沟通不足。门诊患者反映：“个别医生接诊时低头写病历，很少与患者眼神交流，问多两句就显得不耐烦”；住院患者反馈：“晨间护理时护士操作速度快，但很少解释‘为什么要做这个检查’‘用药注意事项’”。护理部监控抽查显示，23%的护理操作中未做到“操作前解释、操作中安抚、操作后告知”；门诊导诊台4次出现患者询问时“指引不清晰、语气生硬”现象。

（二）诊疗行为不规范。病历抽查发现3份存在过度检查问题（如普通上呼吸道感染患者开具胸部CT检查），2份存在不合理用药（重复开具同类抗生素），1份存在诊断依据不充分（仅凭症状未做必要检查即下结论）。医保科排查发现1例“分解住院”情况（患者因肺炎住院10天，出院后3天再次入院，两次住院诊断相同）。部分年轻医生存在“依赖辅助检查”倾向，对病史采集、体格检查等基本功掌握不扎实。

（三）廉洁从业风险。纪检监察室梳理投诉台账发现，2024年以来共收到“医护人员接受患者礼品”相关投诉4起（均为水果、土特产等小额物品），虽未涉及大额财物，但违反《九项准则》。个别医生在学术交流中接受医药代表赠送的纪念品（如定制笔记本、小礼品），存在“亲清不分”隐患。部分科室存在“熟人插队”现象，患者反映“看到有家属找关系提前就诊”，影响公平就医环境。

（四）医患沟通不足。第三方满意度调查显示，门诊患者中15%认为“医生解释病情不够详细”，住院患者中22%反映“医护人员只说治疗方案，没讲清楚可能的风险和替代方案”。产科1例剖宫产手术前，医生仅口头告知“手术必要性”，未详细说明麻醉风险，导致患者术后对“术中出现低血压”产生误解并投诉。急诊科因抢救任务重，部分医护人员存在“重救治、轻沟通”问题，患者家属反映“只说‘先去缴费’，没解释‘为什么需要这个检查’”。

（五）制度执行不到位。处方点评制度落实不严，2025年1-2月仅开展2次全院处方点评（规定每月1次），且点评结果未与科室绩效考核挂钩；医德医风考核流于形式，2024年考核中95%的医护人员获评“优秀”，缺乏差异化评价；医疗废物管理巡查记录存在“补签”现象，个别科室未按要求分类存放医疗废物，1次被区卫健委通报批评。

三、问题成因分析

（一）思想教育不够深入。近一年来，医院虽开展医德医风培训3次，但内容多为政策文件解读，缺乏典型案例警示、情景模拟演练等互动式教育。部分医护人员对“以患者为中心”的理念理解停留在口号层面，未转化为