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重症医院获得性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张三，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，民族：汉族，职业：退休工人。于202X年X月X日因“右侧股骨颈骨折”收入我院骨科，既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-150/80-90mmHg；无慢性阻塞性肺疾病、冠心病等其他基础疾病，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）入院情况

患者入院时神志清楚，精神尚可，生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气下）。入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；血生化：白蛋白38.5g/L，血糖7.8mmol/L，肝肾功能未见明显异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显炎症浸润影。入院第3天在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术后返回骨科病房，给予头孢呋辛钠（1.5g，每8小时1次）静脉滴注预防感染，同时给予止痛、降糖、控制血压及补液等对症支持治疗。

（三）病情发展（医院获得性肺炎发生及加重过程）

术后第5天（即入院第8天），患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰液量约50mL/日，不易咳出，同时出现呼吸频率加快，达24次/分，SpO?降至92%（自然空气下）。查体：神志清楚，精神萎靡，双肺下部可闻及湿性啰音，心率98次/分，律齐，血压145/90mmHg。立即复查血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例89.2%，淋巴细胞比例8.5%，血红蛋白112g/L，血小板235×10?/L；血生化：白蛋白30.2g/L，前白蛋白158mg/L，血糖9.6mmol/L，降钙素原3.8ng/mL，C反应蛋白126mg/L；动脉血气分析（自然空气下）：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??22.5mmol/L。胸部CT示双肺下叶可见大片状高密度影，边界模糊，内可见支气管充气征，双肺上叶散在斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔可见少量积液。临床诊断为“重症医院获得性肺炎”，当日转入ICU进一步治疗。

转入ICU后，患者病情持续加重，入院第9天（转入ICU第1天），呼吸频率升至30次/分，SpO?降至88%（面罩吸氧5L/min下），动脉血气分析（面罩吸氧5L/min下）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?42mmHg，BE-2.0mmol/L，HCO??21.8mmol/L，氧合指数（PaO?/FiO?）183mmHg（FiO?=0.41）。立即行气管插管，呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），设置潮气量380mL（6mL/kg，患者体重63kg），呼吸频率16次/分，呼气末正压（PEEP）6cmH?O，吸入氧浓度（FiO?）60%，压力支持12cmH?O。同时留取痰标本进行细菌培养及药敏试验，结果回报为鲍曼不动杆菌（多重耐药菌株），对亚胺培南、美罗培南耐药，对多粘菌素B、米诺环素敏感，根据药敏结果调整抗感染方案为多粘菌素B（50万U，每12小时1次）静脉滴注，联合米诺环素（100mg，每12小时1次）静脉滴注。

（四）辅助检查动态变化

入院第10天（转入ICU第2天）：血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞比例85.6%；降钙素原2.5ng/mL，C反应蛋白98mg/L；动脉血气分析（呼吸机辅助通气，FiO?50%，PEEP6cmH?O）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?39mmHg，氧合指数164mmHg；痰培养仍为鲍曼不动杆菌（多重耐药）。

入院第12天（转入ICU第4天）：白细胞10.8×10?/L，中性粒细胞比例78.3%；降钙素原1.2ng/mL，C反应蛋白65mg/L；动脉血气分析（FiO?45%，PEEP5cmH?O）：pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?37mmHg，氧合指数211mmHg；胸部CT示双肺下叶炎症病灶较前缩小，密度减低，双侧胸腔积液基本吸收。

入院第15天（转入ICU第7天）：白细胞