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肿瘤患者化疗期营养方案查房记录

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，退休工人，已婚，育有1子，家庭支持良好。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpoqd），血压控制稳定（日常监测135-145/85-90mmHg），无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无食物药物过敏史，无手术外伤史（除本次胃癌手术外）。患者文化程度为初中，对疾病及化疗相关知识了解较少，入院后情绪略显焦虑，担心化疗效果及身体耐受情况。

（二）疾病诊断与化疗方案

患者于2025年1月因“上腹部隐痛3个月，加重1周”就诊，行胃镜检查示胃窦部占位性病变，病理活检提示胃腺癌。2025年1月20日在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2清扫）”，术后病理分期为pT3N1M0（ⅡB期），肿瘤浸润至胃壁浆膜层，淋巴结转移1/15，无远处转移。根据《中国胃癌诊疗指南（2024版）》，术后辅助化疗方案选用XELOX方案，具体为：卡培他滨1500mg口服每日2次（早晚餐后30分钟），给药第1-14天；奥沙利铂130mg/m2静脉滴注每日1次，给药第1天；每21天为1个化疗周期，计划完成6个周期。本次为患者第2周期化疗，于2025年3月10日入院，目前为化疗第5天（3月14日），已完成奥沙利铂输注，正口服卡培他滨中。

（三）营养评估

采用主观全面评定法（SGA）结合客观指标进行营养评估：

体重变化：患者术前体重65kg，术后1个月（2025年2月）体重降至62kg，第1周期化疗后（2025年2月底）体重进一步降至58kg，近1个月体重下降4kg，体重下降率约6.5%（＞5%，提示存在营养不良风险）；目前身高168cm，体重58kg，体重指数（BMI）=58/（1.68×1.68）≈20.3kg/m2，处于轻度营养不良范围（正常BMI18.5-23.9kg/m2，20.3kg/m2接近下限，且结合体重下降史，需重点关注）。

饮食摄入：患者术后初期以流质、半流质饮食为主，逐步过渡至软食，但第1周期化疗后出现明显食欲下降，每日进食3餐，每餐主食约50-70g（如软米饭、面条），蛋白质类食物（鸡蛋、鱼肉、瘦肉）摄入量约30-40g/日，蔬菜摄入量约100g/日，水果约50g/日，每日总能量摄入约1400kcal（推荐化疗期肿瘤患者能量摄入30-35kcal/kg/d，该患者需1740-1990kcal/d），蛋白质摄入约45g（推荐1.2-1.5g/kg/d，需69.6-87g/d），均低于推荐量。患者主诉化疗期间存在恶心感（每日发作2-3次，多在餐后1小时左右），偶有呕吐（第1周期化疗期间呕吐1次，为胃内容物），厌油腻食物，对辛辣、生冷食物耐受差，偏爱清淡、软烂食物。

身体功能：患者日常活动能力尚可，可自行下床行走、洗漱，但活动后易出现轻微乏力，爬楼梯（3层）后需休息5分钟左右，无明显吞咽困难、腹泻、便秘等症状，睡眠质量一般（夜间易醒1-2次，总睡眠时间约6小时）。

（四）身体检查数据

2025年3月10日入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg；身高168cm，体重58kg，腰围82cm，臀围90cm，腰臀比0.91；皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹，结膜轻度苍白（提示轻度贫血），口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡、出血；颈部：浅表淋巴结未触及肿大；胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，手术切口位于上腹部（长约8cm），愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液，肠鸣音正常，约4次/分；四肢：四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）实验室检查结果

2025年3月10日入院实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）3.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L，轻度降低），中性粒细胞计数（NEUT）2.1×10?/L（正常2.0-7.5×10?/L），血红蛋白（Hb）105g/L（正常女性115-150g/L，轻度贫血），血小板计数（PLT）180×10?/L（正常100-300×10?/L），红细胞压积（HCT）32.5%（正常35.0-45.0%）。

生化指标：总蛋白（TP）58g/L（正常65-85g/L，降低），白蛋白（ALB）32g/L（正常40-55g/L