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阻生牙拔除术后出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，某企业职员，于202X年X月X日因“左下后牙反复肿胀疼痛1月余，加重3天”前往我院口腔科就诊，门诊以“左下8阻生牙伴冠周炎”收入院，拟行阻生牙拔除术。患者文化程度为大专，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常饮食规律，睡眠质量良好，家庭经济状况良好，家属（丈夫）对其治疗及护理配合度高。

（二）主诉与现病史

患者主诉左下后牙区近1月来反复出现肿胀、钝痛，疼痛可放射至左耳后，进食冷热食物及咀嚼时疼痛加重，自行口服“甲硝唑片”（0.4g，每日3次）后症状可暂时缓解。3天前上述症状加重，出现持续性疼痛，夜间因疼痛难以入睡，伴牙龈红肿、张口轻度受限（张口度约3.0cm），无法正常进食，遂来院就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片”（20mg，每日1次，晨起空腹服用），平日血压控制在135-145/85-95mmHg之间。近1周因工作繁忙，漏服降压药2次，入院当日自测血压152/94mmHg。否认糖尿病、心脏病、血液系统疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：无特殊不良嗜好，每日刷牙2次（早晚各1次），使用软毛牙刷，无使用牙线及漱口水习惯，口腔卫生维护一般。

（四）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：张口度约3.0cm，张口型正常，无关节弹响及疼痛。口腔卫生状况一般，牙石指数（CI）Ⅱ度，软垢指数（DI）Ⅰ度。左下8水平阻生，牙冠远中部分萌出，暴露约1/3牙冠，远中牙龈明显红肿，质地松软，探诊深度4mm，探诊出血（+），叩诊（±），松动度（-），对颌牙无咬合接触。左下7远中邻面无龋坏，牙龈无红肿，探诊深度2mm，无探诊出血，叩诊（-），松动度（-）。其余牙齿未见明显异常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，排除血液系统疾病导致出血的可能。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）13s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，无凝血障碍。

血生化检查：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），肌酐（Cr）68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、血糖均正常，无代谢性疾病影响创口愈合。

口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT）：左下8水平阻生，牙根为单根，根尖距下颌神经管约2mm，无明显粘连，牙根无吸收，周围骨质密度正常，无明显骨质吸收影，排除牙根与神经粘连及骨质异常导致手术难度增加的情况。

（六）手术情况

患者入院当日下午在局部麻醉（2%利多卡因+1:100000肾上腺素）下行左下8阻生牙拔除术。术中采用劈冠法，先用高速手机去除左下8远中部分牙冠，暴露牙根，再用牙挺挺松牙根后，用牙钳将牙根完整拔除。术中出血约15ml，术后用生理盐水冲洗创口，清除残留碎骨片及肉芽组织，检查创口无明显活动性出血后，放置无菌纱布卷（规格2cm×3cm）于创口表面，嘱患者咬紧压迫止血，观察30min后，见创口无明显渗血，患者无头晕、心慌等不适，返回普通病房。

（七）术后初始评估

术后30min去除口腔内压迫纱布，见左下8拔牙创口有少量淡红色渗血，创口周围牙龈轻度红肿，牙槽窝内可见新鲜血凝块，无明显空虚。患者主诉左下后牙区疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，得分为6分（满分10分），无头晕、恶心、心慌、呼吸困难等不适。测量生命体征：体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次