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中医艾灸治疗虚寒证个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，家庭主妇，于202X年X月X日因“反复畏寒怕冷5年，加重伴腹痛腹泻1月”就诊于我院中医内科门诊，门诊以“虚寒证”收入院。患者自述5年来无明显诱因出现全身畏寒怕冷症状，尤其以腰腹部、手足部位明显，每遇冬季或受凉后症状加重，曾自行服用“附子理中丸”等中成药，症状可暂时缓解，但易反复。近1月因家中琐事劳累后不慎受凉，上述畏寒症状明显加重，同时出现腹部隐痛、腹泻，每日排便3-5次，大便稀溏，无黏液、脓血，伴腰膝酸软、神疲乏力、食欲不振、夜间睡眠差，遂来院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史；饮食偏嗜生冷，喜食凉拌菜、冷饮，近5年因畏寒症状减少生冷食物摄入，但仍偶有食用；作息规律，无吸烟、饮酒史。家族史：父母体健，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（二）专科评估

中医四诊评估

望诊：患者面色?白，无光泽，形体偏瘦，精神萎靡；舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻；巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇淡白，无发绀；腹部无膨隆，无皮疹、色素沉着。

闻诊：患者语声低微，呼吸平稳，无特殊气味；大便无腥臭味，小便无异常气味。

问诊：主诉畏寒怕冷，腰腹及手足冰凉，腹部隐痛，呈持续性，喜温喜按，热敷后腹痛可稍缓解；腹泻，大便稀溏，每日3-5次，无里急后重感；腰膝酸软，活动后加重，休息后稍缓解；神疲乏力，日常家务劳动后即感疲惫；食欲不振，每日进食量约为患病前的2/3，无恶心、呕吐；夜间入睡困难，多梦，易醒，每日睡眠时间约4-5小时；小便清长，无尿频、尿急、尿痛；月经周期规律，但经量减少，颜色淡红，无血块，经期无明显腹痛。

切诊：脉沉迟无力，双侧寸、关、尺脉均弱；腹部触诊柔软，下腹部轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。

西医体格检查

生命体征：体温36.1℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

皮肤黏膜：全身皮肤温度偏低，尤其手足部位皮温约34.5℃（正常参考值36-37℃），皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可，无水肿。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，对答切题，定向力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

消化系统：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；肠鸣音活跃，约8次/分（正常参考值4-5次/分）；肛门指检未见异常，退出指套无染血。

辅助检查

实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞计数5.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比56.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比38.5%（参考值20-40%），红细胞计数3.7×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板计数215×10?/L（参考值100-300×10?/L）；大便常规+潜血（202X年X月X日）：外观稀溏，镜下未见红细胞、白细胞、虫卵，潜血试验阴性；血生化（202X年X月X日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白41.2g/L（参考值35-50g/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；甲状腺功能（202X年X月X日）：促甲状腺激素2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸3.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），排除甲状腺功能减退所致畏寒。

影像学检查：腹部超声（202X年X月X日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠管未见扩张，腹腔未见积液；腰椎X线片（202X年X月X日）：腰椎生理曲度存在，L3-L4椎体轻度骨质增生，未见明显椎间盘突出征象，排除腰椎病变所致腰膝酸软。

中医体质辨识：采用《中医体质分类与判定》标准进行评估，患者体质类