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子宫脱垂患者子宫托使用个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某某，女性，48岁，汉族，已婚，育有2子，现居住于某市城关区，职业为超市收银员。患者因“阴道内脱出肿物3年，加重伴腰骶部酸痛1个月”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，入院诊断为“子宫脱垂（POP-QII度）”。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现阴道内脱出肿物，初始直径约1cm，平卧休息后可自行回纳，无明显腰骶部疼痛、排尿异常等不适，未予重视及治疗。此后肿物脱出频率逐渐增加，站立或行走时易脱出，需用手协助回纳。1个月前因超市工作需长时间站立（每日站立时长约8小时），上述症状明显加重，脱出肿物直径增至3cm，平卧后需较长时间才能回纳，同时伴随腰骶部酸痛，疼痛评分（NRS）为4分，久坐后症状加剧，休息后可稍缓解；此外出现排尿不尽感，每日排尿次数增至8-10次，夜间排尿2次，无尿急、尿痛、尿失禁，无便秘、便血等症状。为进一步治疗，患者在家人陪同下前往我院妇科就诊，门诊妇科检查提示子宫脱垂（POP-QII度），建议入院行子宫托治疗，患者及家属表示同意，遂办理入院手续。

（三）既往史与个人史

既往史：患者孕3产2，均为经阴道自然分娩，第一胎分娩于2000年，第二胎分娩于2005年，第二胎分娩后因产后出血行输血治疗（具体血量不详）；2018年诊断为“慢性支气管炎”，每于冬季受凉后出现咳嗽、咳痰，每年发作2-3次，每次持续1-2周，平日未规律用药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史，否认手术史，否认输血过敏史，对青霉素类药物过敏（2010年因扁桃体炎使用青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解）。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；饮食规律，每日主食约200g，蔬菜摄入约300g，饮水约1500ml；平日活动量较少，除工作外每日居家活动约1小时；睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6-7小时；大便每1-2日1次，偶有干结。

家族史：父亲患有“慢性阻塞性肺疾病”，母亲身体健康，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。神志清楚，营养中等，面色红润，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻通气良好，外耳道无异常分泌物；口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：妇科检查（膀胱截石位）：外阴发育正常，已婚已产式，阴毛分布均匀；阴道黏膜光滑，无充血、溃疡及异常分泌物，阴道前后壁无明显膨出；宫颈光滑，直径约3cm，无糜烂、息肉，子宫体脱出于阴道外口约2cm，平卧用手推送后可回纳至阴道内，子宫大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。POP-Q分期评估：Aa点（阴道前壁中线距处女膜缘最近点）-1cm，Ba点（阴道前壁最远端）-1cm，C点（宫颈外口距处女膜缘距离）-3cm，D点（骶骨韧带附着处距处女膜缘距离，未测量，因子宫为前位且无子宫切除史），Ap点（阴道后壁中线距处女膜缘最近点）-1cm，Bp点（阴道后壁最远端）-1cm，TVL（阴道总长度）8cm，POP-Q分期为II度。盆底肌力评估：采用阴道指检法，患者收缩盆底肌时，手指可感觉到中等强度收缩，持续时间约3秒，肌力分级为3级，疲劳度10%（收缩10次后肌力下降10%）。

疼痛评估：患者主诉腰骶部酸痛，NRS评分4分，疼痛无放射，与体位相关，站立、久坐时加重，平卧休息后减轻，无夜间痛醒情况。

（五）辅助检查与诊断

妇科超声（入院前1天，我院门诊）：子宫前位，大小约5.8cm×4.5cm×3.9cm，肌层回声均匀，内膜厚度约0.6cm，回声均匀；宫颈长约3.2cm，回声正常；双侧卵巢大小正常，左侧卵巢约3.0cm×1.8cm，右侧卵巢约2.8cm×1.7cm，双侧附件区未见明显包块及积液；子宫直肠陷凹未见明显积液。提