蛛网膜下腔出血头痛个案护理.docxVIP

蛛网膜下腔出血头痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，55岁，退休教师，于2025年X月X日14:30因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”急诊入院。患者身高158cm，体重62kg，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史；家族史中，母亲有高血压病史，父亲已故（死因不详），无脑血管疾病家族史。入院时由家属陪同，家属对患者病情担忧，主动配合医护人员询问病史及诊疗。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时（当日8:30）因家庭琐事与家人争吵后，突然出现全头部剧烈胀痛，呈“炸裂样”，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无喷射状呕吐；无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、肢体活动障碍，无视力模糊、耳鸣。发病后家属陪同至社区医院就诊，测血压170/110mmHg，给予“硝苯地平片10mg舌下含服”后血压降至150/95mmHg，但头痛无缓解，遂转诊至我院急诊。急诊行头颅CT检查提示“脑沟、脑池弥漫性高密度影，考虑蛛网膜下腔出血”，为进一步治疗收入神经内科病房。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，自述血压控制在140-150/90-95mmHg（未规律监测记录）；否认糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性病史；否认手术、外伤史；否认肝炎、结核等传染病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg（入院时），血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

意识与精神状态：意识清楚，对答切题，定向力（时间、地点、人物）准确，GCS评分15分（睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应6分）；情绪焦虑，因头痛剧烈表现出烦躁，面部表情痛苦。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈项强直（+），下颌距胸骨约2横指，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）；四肢肌力均为5级，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射对称存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出；无感觉障碍，闭目难立征（-）。

其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、瘀斑；心肺听诊未见异常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动度正常（因头痛限制头部活动）。

（五）辅助检查

影像学检查：①头颅CT（急诊，2025年X月X日）：脑沟、脑池弥漫性高密度影，以鞍上池、环池明显，脑室系统未见明显扩张，提示蛛网膜下腔出血；②脑血管造影（入院第3天）：前交通动脉可见囊状动脉瘤，直径约3mm，瘤颈宽约2mm，余脑血管未见明显狭窄或畸形。

腰椎穿刺检查（入院当日16:00）：脑脊液压力280mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）；外观呈均匀血性，无凝块；脑脊液常规：红细胞计数12000×10?/L，白细胞计数80×10?/L（中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.35）；脑脊液生化：蛋白定量0.8g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。

实验室检查：①血常规（入院当日）：白细胞11.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例0.82（正常0.5-0.7），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L）；②凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-35秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L）；③肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常13-35U/L），血肌酐85μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L）；④电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常99-110mmol/L）；⑤心肌酶谱：肌酸激酶85U/L（正常40-200U/L），肌酸激酶同工酶6U/L（正常0-25U/L），乳酸脱氢酶180U/L（正常120-250U/L）。

（六）病情严重程度评估

采用Hunt-Hess分级（蛛网膜下腔出血常用分级标准）评估