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中耳炎合并鼓膜穿孔个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，女性，45岁，家政服务人员，于2024年3月10日因“右耳疼痛伴流脓1周，听力下降3天”入院。患者无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤及手术史，既往有慢性化脓性中耳炎病史5年，平均每年急性发作1-2次，发作时多自行购买“滴耳液”（具体名称不详）外用，症状缓解后未规律复诊。

（二）主诉与现病史

患者1周前因受凉后出现感冒症状，伴鼻塞、流涕，2天后出现右耳闷胀感，呈间歇性隐痛，夜间疼痛稍加重，未予重视。5天前右耳疼痛加剧，转为持续性搏动性疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）最高达6分，夜间因疼痛难以入睡；3天前右耳开始流出黄绿色黏脓性分泌物，量较多（每日约5-8ml），伴臭味，同时自觉右耳听力明显下降，与人交流时需对方提高音量，偶有耳鸣（呈“嗡嗡”样），无头晕、恶心、呕吐，无面部麻木或口角歪斜。发病期间曾在外院门诊就诊，予“头孢呋辛酯片（0.25g，每日2次口服）”及“氧氟沙星滴耳液（每日3次滴耳）”治疗3天，症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“右耳急性化脓性中耳炎合并鼓膜穿孔”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：慢性化脓性中耳炎病史5年，首次发作于2019年，因“左耳流脓、听力下降”就诊，诊断为“左耳慢性化脓性中耳炎”，经抗感染治疗后症状缓解；2021年、2023年分别因受凉后诱发右耳急性发作2次，均予口服抗生素及外用滴耳液治疗后缓解，未行鼓膜修补术。无结核、肝炎等传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：长期从事家政服务，日常工作需频繁弯腰、低头整理家务，近1个月因工作繁忙，每日睡眠仅5-6小时，饮食不规律，喜食辛辣刺激食物（如辣椒、火锅），发病前1周曾因清洁卫生间时不慎有污水流入右耳。无吸烟、饮酒史，无长期接触噪音或粉尘环境史。

家族史：父母均体健，无耳部疾病或遗传性疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高158cm，BMI22.5kg/m2。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻腔内可见少量黏脓性分泌物，无鼻出血。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估（耳部）：

右耳：耳廓无畸形、红肿及压痛；外耳道皮肤弥漫性充血、肿胀，外耳道内可见黄绿色黏脓性分泌物，量约5ml，质黏稠，伴臭味，清理分泌物后可见鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔直径约3mm，穿孔边缘黏膜充血、水肿，鼓室黏膜弥漫性充血，可见少量脓性分泌物附着；按压耳屏时患者诉右耳疼痛加重，耳后乳突区无压痛，无红肿。

左耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤光滑、无充血，鼓膜完整、标志清晰（锤骨短突、光锥可见），鼓室黏膜无充血，无分泌物，听力粗测正常。

听力评估：采用耳语试验初步评估，患者右耳能听清距耳1m处的耳语声（正常为5m），左耳能听清距耳4m处的耳语声；纯音测听检查示右耳气导听阈35dBHL（正常≤25dBHL），骨导听阈15dBHL，气骨导差20dBHL，提示右耳轻度传导性听力损失；左耳气导听阈15dBHL，骨导听阈10dBHL，气骨导差5dBHL，听力正常。

（五）辅助检查

血常规（2024年3月10日，入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，提示细菌感染。

外耳道分泌物细菌培养+药敏试验（2024年3月10日）：3天后回报结果为铜绿假单胞菌生长，对头孢他啶、哌拉西林钠他唑巴坦钠、氧氟沙星敏感，对头孢呋辛耐药（与外院用药效果不佳相符）。

纯音测听（2024年3月10日）：如专科评估所述，右耳轻度传导性听力损失