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莱姆病患者皮肤红斑个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“左下肢皮肤红斑3天，伴低热、关节痛1天”于202X年X月X日入院。患者长期在自家农田劳作，日常防护以草帽、短袖衣物为主，入院前1周曾在田间发现小腿部位附着蜱虫，自行用手拔除，未进行局部消毒处理。

（二）现病史

患者入院前3天无明显诱因出现左下肢小腿外侧皮肤红斑，初始直径约2cm，呈淡红色，伴轻微瘙痒，未予重视；随后红斑逐渐扩大，入院时直径约5cm×7cm，边界清晰，中心颜色变浅，呈“游走性红斑”典型表现，同时出现低热（体温最高37.8℃）、左膝关节酸痛，活动时疼痛加重，休息后可部分缓解，无寒战、头痛、头晕，无皮疹、水疱，无恶心、呕吐等不适。为明确诊治，患者前往我院就诊，门诊以“疑似莱姆病”收入感染科病房。

（三）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。否认长期居住于疫区，否认近期外出旅行史，否认与类似症状患者密切接触史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左下肢小腿外侧可见5cm×7cm类圆形红斑，边界清晰，中心呈淡粉色，周边为鲜红色，压之褪色，无破溃、渗液，红斑周围皮肤温度略高于正常皮肤，患者诉轻微瘙痒；其余部位皮肤未见异常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部及五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与关节：左膝关节轻度肿胀，局部压痛（+），活动轻度受限，屈伸范围约110°（正常约135°）；其余关节无肿胀、压痛，活动正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无感觉异常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、血糖均在正常范围。

炎症指标：血沉20mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白10mg/L（参考值0-10mg/L），均处于正常上限，提示轻度炎症反应。

莱姆病相关检测：血清伯氏疏螺旋体IgM抗体阳性（酶联免疫法，OD值1.8，参考值＜1.0为阴性），IgG抗体阴性；皮肤红斑边缘分泌物涂片镜检可见少量螺旋体（吉姆萨染色）；蜱虫鉴定为全沟硬蜱（由我院检验科寄生虫室完成）。

影像学检查：左膝关节X线片示关节间隙正常，无骨质破坏、增生；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

其他检查：尿常规、粪常规均正常；心电图示窦性心律，正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

相关因素：伯氏疏螺旋体感染引起皮肤炎症反应，导致皮肤红斑、瘙痒；患者可能因瘙痒搔抓皮肤，增加皮肤破损风险。

诊断依据：左下肢小腿外侧可见5cm×7cm类圆形红斑，患者诉轻微瘙痒；红斑周围皮肤温度略高，存在潜在皮肤破损风险。

（二）体温过高

相关因素：伯氏疏螺旋体感染引发机体炎症反应，导致体温调