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中心静脉导管并发症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天，加重1天”于我院呼吸内科入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史9年，日常活动后偶有气短，长期规律使用沙丁胺醇气雾剂（必要时吸入）。患者无药物过敏史，无手术外伤史，否认烟酒嗜好，家属陪伴，家庭支持良好。

（二）入院病情评估

入院时查体：体温37.3℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比81.5%，血红蛋白130g/L，血小板235×10?/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/mL；胸部CT示双肺下叶炎症，伴少量胸腔积液；空腹血糖8.3mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

入院诊断：双肺肺炎（细菌性）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病。

（三）中心静脉导管置入情况

患者入院后因进食差、需长期静脉输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）及营养支持（复方氨基酸、脂肪乳），外周静脉条件差，经家属知情同意后，于入院第2天由麻醉科医师在超声引导下经右侧颈内静脉置入中心静脉导管（单腔，型号14G×15cm）。置入过程顺利，置入深度12cm，回抽血液通畅，无气胸、血胸等并发症。术后行胸部X线片示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，位置正常。导管固定采用无菌透明敷料（3M），穿刺点周围皮肤清洁，无红肿、渗液。术后遵医嘱给予导管护理：每日更换透明敷料1次，更换时严格执行无菌操作，消毒范围以穿刺点为中心直径≥10cm，消毒顺序为顺时针-逆时针-顺时针，待消毒剂自然干燥后贴敷新敷料；每次使用导管前后用生理盐水10mL脉冲式冲管，再用肝素盐水（10U/mL）5mL正压封管。

（四）并发症发生与评估

入院第7天（导管置入后第5天）凌晨3时，患者出现寒战，随后体温升至39.1℃，伴乏力、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血。护士立即报告值班医师，查体发现右侧颈内静脉导管穿刺点周围皮肤红肿，范围约2.5cm×3.0cm，触痛明显，无渗液、破溃；导管固定牢固，无移位，回抽血液通畅。

急查辅助检查：血常规示白细胞16.8×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%，血小板210×10?/L；CRP89mg/L；PCT2.3ng/mL；随机血糖9.5mmol/L；血培养（需氧+厌氧）标本采集（经外周静脉及导管内分别采血）；导管尖端培养标本待拔管后采集；胸部CT示双肺炎症较前减轻，无胸腔积液增多，无气胸。

医师结合患者临床表现、实验室检查及导管置入史，诊断为“中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）”，考虑感染来源于导管局部细菌定植（穿刺点皮肤菌群），暂不排除血行播散风险。当日上午10时，经家属同意后拔除原右侧颈内静脉导管，拔除过程顺利，将导管尖端5cm剪下送细菌培养；同时在超声引导下经左侧锁骨下静脉重新置入中心静脉导管（单腔，型号14G×15cm），术后胸部X线片示导管尖端位置正常。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与中心静脉导管相关血流感染（细菌定植引发炎症反应）有关

诊断依据：患者出现寒战、体温最高39.1℃；血常规示白细胞16.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比90.2%（正常参考值50-70%）；CRP89mg/L（正常参考值0-10mg/L），PCT2.3ng/mL（正常参考值0.5ng/mL），提示感染性炎症反应。

（二）有皮肤完整性受损的风险与导管穿刺点局部炎症反应（红肿、触痛）、患者搔抓冲动有关

诊断依据：右侧颈内静脉穿刺点周围皮肤红肿（2.5cm×3.0cm）、触痛明显；患者主诉局部“发痒、不适”，有不自觉搔抓的动作倾向；患者有2型糖尿病病史，血糖控制欠佳（随机血糖9.5mmol/L），皮肤修复能力较弱。

（三）焦虑与病情反复（肺炎基础上新增感染）、导管更换操作、担心治疗效果有关

诊断依据：患者频繁询问护士“为什么又发烧了”“新导管会不会再感染”，夜间入睡困难（需家属陪伴才能入睡）；情绪紧张，查