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精神科护理安全隐患排查查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李XX，女性，48岁，已婚，初中文化，农民，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“精神异常10年，加重1个月”收入我院精神科女病区。入院诊断：精神分裂症（偏执型，急性发作期）。患者由丈夫及女儿陪同入院，家属诉患者近期拒食、不眠、有冲动行为，无法居家照护。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现精神异常，表现为怀疑邻居“在饭菜里下毒”，夜间不眠、反复检查门窗，当地精神病院诊断为“精神分裂症”，予利培酮片2mg/日口服治疗，症状缓解后出院，规律服药3年自行停药。5年前症状复发，表现为凭空闻声、自语自笑，再次住院调整利培酮剂量至3mg/日，症状控制后出院，但服药依从性差，间断服药。

本次1个月前因与丈夫争吵后症状加重，出现持续言语性幻听，内容为威胁性语句（如“你敢和丈夫吵架，我们要弄死你”），逐渐发展为被害妄想，怀疑丈夫、子女联合外人“害自己”，拒绝进食家中食物，称“吃了会被毒死”，夜间不眠（家属诉每日睡眠不足3小时），反复检查门窗，偶有摔砸水杯、椅子等冲动行为。近3天每日进食量约50g，饮水约200ml，体重较1周前下降2kg，家属无法管理，遂送至我院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划完成。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围下限）。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性稍差（因饮水不足），未见皮下出血。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白（轻度贫血），瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。口唇干燥，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常（4次/分）。四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）精神状态评估

感知觉：存在持续性言语性幻听，无幻视、幻嗅；幻听内容以威胁性、命令性为主，如“你再不听话就杀了你”，患者称“声音从窗外传来，白天晚上都有”。

思维：被害妄想明显，坚信丈夫、子女、医护人员“联合害自己”，怀疑食物、药物有毒，思维逻辑障碍（如“他们给我吃药是为了让我变傻，好控制我”），无法被说服。

情感：情感淡漠，与环境不协调，家属探视时无明显情绪波动；偶因幻听出现恐惧、焦虑（如双手握拳、面色苍白），情绪易激惹。

意志行为：意志减退，多卧床少动，拒绝进食、服药，生活自理能力差（无法自行洗漱、更衣）；偶有冲动行为（摔砸物品），无自伤、自杀倾向。

自知力：自知力缺乏，否认自身精神异常，认为住院是“被家人陷害”，拒绝接受治疗。

注意力与记忆力：注意力不集中（易被幻听干扰），近期记忆力下降（无法回忆近2天进食情况），远期记忆力尚可。

（六）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比31.2%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L（轻度贫血，参考值120-150g/L），血小板235×10?/L。

生化检查（入院当日）：肝功能ALT45U/L（轻度升高，参考值0-40U/L），AST38U/L（正常）；肾功能血肌酐78μmol/L、尿素氮5.2mmol/L（均正常）；电解质血钾3.4mmol/L（轻度低钾，参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L、血氯99mmol/L（均正常）；血糖5.3mmol/L（正常）。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020（正常）。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率82次/分，大致正常（无低钾相关U波改变）。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，未见异常。

心理评估量表（入院第2日）：PANSS总分65分（中度严重），其中阳性症状分28分（明显阳性症状），阴性症状分22分（中度阴性症状）；SAS标准分56分（轻度焦虑），SDS标准分48分（无抑郁）。

营养风险筛查（NRS2002）：评分3分（存在营养风险）。

二、护理问题与诊断

（一）暴力风险（对他人/环境）

与