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2025年医德医风医技专项整治自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于深化医药卫生体制改革、强化医疗卫生行业综合监管的决策部署，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医德医风医技专项整治自查工作。本次自查以“强根基、正行风、提能力”为目标，覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及8个行政后勤部门，通过病历质量抽查、患者满意度调查、医护人员访谈、系统数据比对等多维度手段，全面梳理医疗服务全流程中的薄弱环节，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导与方案制定。成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、纪检、人事的副院长为副组长，医务科、质控科、党办、监察室、护理部等部门负责人为成员的专项整治领导小组，制定《2025年医德医风医技专项整治实施方案》，明确“动员部署—全面自查—整改落实—总结提升”四阶段任务，细化28项自查指标（含医德类10项、医风类8项、医技类10项），同步开通线上线下双渠道问题反馈平台（线下设24小时意见箱，线上通过医院官方服务号“问题反馈”模块实时接收），确保自查工作责任到人、进度可控。

（二）自查范围与方法。一是病历质量核查：随机抽取2024年1月至2025年2月出院病历500份（涵盖内科、外科、妇产科、儿科等8个重点科室），重点检查诊断依据、用药合理性、检查必要性、知情同意书签署规范性及费用清单匹配度；二是患者满意度调查：通过现场发放问卷、电话回访、住院患者出院前测评三种方式，收集有效问卷827份（门诊患者占35%、住院患者占65%），覆盖60岁以上老年患者312人、异地就医患者128人；三是医护人员访谈：采取“一对一”匿名访谈形式，与临床一线医生（含规培生、进修生）156人、护士232人、医技人员48人交流，重点了解工作压力源、制度执行难点及对改进服务的建议；四是系统数据比对：调取医院HIS系统2024年度门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比、检查检验阳性率等核心指标，与同级别医院均值及本院前三年数据进行横向、纵向对比分析；五是重点岗位督查：针对门诊挂号、收费、药房、急诊、手术室等“高接触”岗位，开展不打招呼突击检查12次，调取监控录像200余小时，核查交接班记录、危急值报告流程执行情况。

二、存在的主要问题

（一）医德方面存在的突出问题。一是服务意识有待强化。患者满意度调查显示，12.3%的受访者反映“医护人员沟通时语气生硬，未充分解释检查/治疗目的”，其中老年患者占比达18.7%；访谈中17名低年资护士提到“因工作节奏快，偶尔忽略患者心理需求”。二是廉洁行医需持续巩固。监察室核查2024年以来的礼品登记台账，发现3例患者家属通过快递寄送土特产未及时上报的情况（均已退回并批评教育）；门诊药房调取监控显示，1名药师存在“为熟人优先取药”行为（已依规处理）。三是职业责任感需深化。病历核查中发现2份住院病历存在“上级医师查房记录未及时签字”问题（涉及2名主治医师）；1例慢性肾病患者的长期医嘱中，连续3个月开具相同剂量的降压药，但未记录血压监测结果及调整依据。

（二）医风方面存在的薄弱环节。一是工作纪律执行不严。突击检查发现，急诊科2次出现“护士站无人值守”（分别为午餐时段和夜班后半夜）；门诊收费处1名工作人员因玩手机导致患者排队等待超过15分钟（已通报批评）。二是协作机制落实不到位。多学科会诊（MDT）记录抽查显示，5例肿瘤患者的MDT讨论中，影像科医师未到场（仅提交书面意见），导致诊断分歧未当场解决；1例急诊外伤患者的“检查-手术”衔接中，放射科出具报告延迟40分钟，影响手术时机（经追溯为设备故障后未及时启动应急预案）。三是便民服务存在短板。门诊问卷反馈，25%的患者认为“自助机操作指引不清晰”，18%的老年患者反映“人工窗口排队时间过长”；住院部2个楼层的饮水机因故障停用超过1周未报修（涉及患者120余人次）。

（三）医技方面存在的能力短板。一是基础技能不扎实。病历抽查中，3份术后记录存在“手术步骤描述模糊”问题（如仅写“完成病灶切除”，未说明切除范围、止血方式）；护理操作考核显示，12名低年资护士的静脉穿刺成功率低于85%（院级标准为90%）。二是诊疗规范性不足。2024年数据比对显示，呼吸科肺功能检查阳性率为62%（同级别医院均值75%），经分析为部分医生未严格掌握检查指征；儿科门诊中，2例上呼吸道感染患儿被开具抗生素（无细菌感染证据），涉及2名主治医师。三是新技术应用能力待提升。2024年开展的5项内镜新技术（如超声内镜引导下穿刺）中，3项的并发症发生率高于全国平均水平（分别为穿孔1例、出血2例），主要原因为术者经验不足、术前评估不充分。

三、问题原因分析

（一）思想教育与制度约束的协同性不足。虽然定期开展医德医风培训（2024年共