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2025年医院药房自查报告及整改措施

2024年11月至12月，我院药剂科严格依据《医疗机构药事管理规定》《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法规要求，联合医务科、质控科组成专项自查组，通过系统数据调取、现场抽查、病历追溯、人员访谈等方式，对全院门诊药房、住院药房、静脉用药调配中心（PIVAS）及药库的药品管理全流程开展深度自查，覆盖药品采购、验收、存储、调配、使用及不良反应监测等12个关键环节，累计抽查处方2368张、住院患者用药医嘱1892条、药库及各药房药品372批次，访谈药师及医护人员45人次，发现问题17项，现梳理报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）药品全周期管理存在薄弱环节

1.效期管理精准度不足：门诊西药房2个阴凉柜内发现2批次维生素C片（规格0.1g×100片）接近失效期（剩余30天），未按《药品效期管理制度》要求提前60天进行预警标识；药库冷藏库内1批次胰岛素注射液（规格3ml:300单位）因温湿度监测系统报警阈值设置偏高（原设置2-8℃，实际波动至9℃时未触发预警），导致3瓶药品出现轻微性状变化（颜色略加深），虽经检验未影响药效，但存在质量隐患。

2.近效期药品处置流程待优化：住院药房近3个月内近效期药品（剩余6个月内）共计12种58盒，其中4种（如铝碳酸镁咀嚼片）因临床科室临时调整用药计划导致积压，仅通过“近效期药品登记表”记录，未及时与临床沟通制定优先使用方案，最终2盒因过期报损，造成药品浪费。

3.特殊药品管理细节需完善：麻醉药品专用账册记录中，1例盐酸哌替啶注射液（规格1ml:50mg）的使用登记存在“数量勾稽不一致”问题（医嘱开具2支，实际使用1支，剩余1支未按规定当日退回药库并记录退库时间）；精神药品专用保险柜密码未按制度要求每季度更换（实际间隔5个月），虽未发生安全事件，但存在管理漏洞。

（二）处方审核与调配环节风险隐患

1.处方审核智能化应用不足：门急诊处方审核系统对“重复用药”“溶媒选择不当”等规则覆盖不全，抽查的2368张处方中，人工复核发现21张存在潜在风险（如高血压患者同时开具厄贝沙坦片与缬沙坦胶囊，属于ARB类药物重复使用；注射用头孢曲松钠选用5%葡萄糖注射液作为溶媒，pH值不符合要求），其中4张因审核疏漏进入调配环节，经发药药师二次核查拦截。

2.调配流程标准化执行不到位：PIVAS调配区2名新入职药师在配置肠外营养液时，未严格执行“双人核对、三次确认”流程（仅核对1次药品规格），导致1例患者的脂肪乳注射液（250ml:50g）误换成20%中/长链脂肪乳注射液（250ml:50g），虽未造成临床不良事件，但存在配伍风险；门诊中药房调配岗1名药师因工作繁忙，将1剂中药（含制川乌）的“先煎30分钟”特殊煎煮要求漏写在用药指导单上，患者未按要求煎煮，经随访未出现中毒反应，但暴露服务细节缺失。

3.发药环节患者沟通效率低：随机访谈50名取药患者，23人反映“发药时药师仅核对姓名，未主动说明用法用量”；11人表示“药品包装上的用法标签字迹模糊（如胰岛素笔芯的注射剂量标注被覆盖）”，需二次询问；7人因多药联用（如降糖药与胃动力药）未得到用药时间间隔指导，存在依从性风险。

（三）信息化支撑与人员能力短板

1.药事管理系统功能待升级：现有系统未实现“药品库存-临床需求-采购计划”的动态联动，药库曾因系统采购建议模块未考虑急诊科室临时增加的氨溴索注射液需求，导致1天内出现2次断供；PIVAS与HIS系统的医嘱传输存在10-15分钟延迟，1例化疗药物医嘱因传输延迟导致配置时间压缩，增加调配差错风险。

2.药师分层培训效果不显著：近1年开展的“临床药学”“特殊药品管理”等培训中，初级药师（工作≤3年）对“治疗药物监测（TDM）报告解读”的考核通过率仅68%（满分80分），3名药师在模拟处方审核中误判“华法林与布洛芬联用的出血风险”；主管药师（工作≥8年）对“新型生物制剂储存条件”的掌握率为75%，1名药师在指导护士储存注射用英夫利西单抗时，错误建议“常温保存24小时”（实际需2-8℃避光）。

3.不良反应监测主动性不足：2024年1-10月上报的药品不良反应（ADR）仅12例，低于同级医院平均水平（25-30例/年），经追溯发现，部分医护人员对“轻微不良反应（如头晕、皮疹）”未及时上报，药师对出院患者的ADR随访仅覆盖30%（应≥80%），1例患者因服用阿奇霉素后出现轻度腹泻未上报，虽自行缓解但失去分析用药相关性的机会。

二、整改措施与实施情况

（一）强化药品全周期质量管理

1.优化效期动态监控：引入智能效期管理系统（2024年12月完成采购），设置“预警-重点监控-强制处理”三级阈值（剩余180天预警、90天重点监控、60天强制调配），在药库及各药房安