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颈椎食管瘘疑个案护理
一、病例概述
患者男性，58岁，因“颈椎前路术后吞咽困难伴颈部疼痛1周”入院。患者1个月前因颈椎间盘突出症接受颈椎前路椎间盘切除植骨融合术，术后恢复良好，1周前无明显诱因出现吞咽时颈部疼痛，伴吞咽困难，偶有饮水呛咳，无发热、呼吸困难等症状。入院后完善相关检查，颈部CT提示颈椎前路手术区域软组织肿胀，食管壁局部增厚，增强扫描可见对比剂外溢，考虑颈椎食管瘘可能。
二、护理评估
（一）生理功能评估
吞咽功能：患者吞咽困难，饮水呛咳，洼田饮水试验评分4级，提示吞咽功能严重受损。
营养状况：患者因吞咽困难，进食量明显减少，体重较术前下降3kg，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。
疼痛评估：患者颈部疼痛，视觉模拟评分（VAS）6分，疼痛影响睡眠及日常活动。
生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。
（二）心理社会评估
患者因病情反复，担心手术效果及预后，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分16分，提示中度焦虑、轻度抑郁。患者家属对疾病认知不足，存在担忧情绪。
三、护理问题
吞咽功能障碍：与颈椎食管瘘导致食管结构破坏、吞咽反射减弱有关。
营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、进食量减少有关。
疼痛：与颈部手术区域炎症刺激、食管瘘口刺激有关。
焦虑、抑郁：与病情反复、担心预后有关。
潜在并发症：感染、纵隔炎、气管食管瘘等。
四、护理措施
（一）吞咽功能障碍护理
饮食护理：
饮食选择：给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、果汁等，避免辛辣、刺激性食物。
进食方式：指导患者采取坐位或半坐位进食，进食速度宜慢，每次进食量不宜过多，避免进食时谈笑、看电视等分散注意力的行为。
吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、吞咽口水、吞咽冰块等，每次训练10-15分钟，每日3-4次。
口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。
病情观察：密切观察患者吞咽困难、饮水呛咳的情况，记录进食量、进食时间，评估吞咽功能恢复情况。
（二）营养支持护理
营养评估：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况。
营养支持方式：
肠内营养：如患者吞咽功能改善，可逐渐过渡到肠内营养，给予肠内营养制剂，如能全力、瑞素等，通过鼻胃管或鼻肠管输注。
肠外营养：如患者吞咽功能严重受损，无法经口进食，可给予肠外营养支持，通过中心静脉或外周静脉输注营养液。
营养支持监测：密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，监测血糖、电解质等指标，及时调整营养支持方案。
（三）疼痛护理
疼痛评估：定期评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间等。
疼痛缓解措施：
药物治疗：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。
非药物治疗：指导患者采取放松训练、音乐疗法、热敷等非药物方法缓解疼痛。
病情观察：密切观察患者疼痛缓解情况，评估疼痛护理效果。
（四）心理护理
心理评估：定期评估患者心理状态，了解患者焦虑、抑郁的原因及程度。
心理支持措施：
沟通交流：护士主动与患者沟通交流，倾听患者的心声，给予心理安慰和支持。
健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，提高患者对疾病的认知水平，减轻焦虑、抑郁情绪。
家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，增强患者的信心。
心理状态监测：密切观察患者心理状态的变化，评估心理护理效果。
（五）并发症预防护理
感染预防：
保持伤口清洁：定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。
口腔护理：每日进行口腔护理2次，预防口腔感染。
呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
抗生素应用：遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。
纵隔炎预防：
病情观察：密切观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难等纵隔炎症状。
体位护理：指导患者采取半坐位，有利于引流，减少纵隔感染的机会。
营养支持：加强营养支持，提高患者机体抵抗力，预防纵隔炎。
气管食管瘘预防：
病情观察：密切观察患者有无呼吸困难、声音嘶哑、咯血等气管食管瘘症状。
吞咽功能训练：指导患者进行吞咽功能训练，避免吞咽时食物或液体进入气管。
饮食护理：给予流质或半流质饮食，避免进食过硬、过烫的食物，防止损伤食管黏膜。
五、护理效果评价
经过2周的精心护理，患者吞咽困难症状明显改善，洼田饮水试验评分2级，可经口进食半流质饮食；营养状况得到改善，血清白蛋白35g/L，体重较入院时增加1kg；疼痛明显缓解，VAS评分2分；焦虑、抑郁情绪减轻，HAMA评分10分，HAMD评分8分；未发生感染、纵隔炎、气管食管瘘等并发症。患者及家属
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