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膀胱肿瘤侵犯输尿管个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，退休工人，于202X年X月X日因“间断肉眼血尿3个月，加重伴右侧腰腹部胀痛1周”入院，入院科室为泌尿外科。患者既往有高血压病史5年，血压最高150/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，子女均在外省工作，日常与妻子共同生活，家庭经济状况良好，医疗费用可承担。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛及腰腹部疼痛等不适，未引起重视，未到医院就诊。1周前患者血尿症状加重，尿液颜色加深至暗红色，同时出现右侧腰腹部持续性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍有缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无下肢水肿。患者遂前往当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示“膀胱右侧壁占位性病变（大小约3.2cm×2.5cm），右侧肾盂肾盏扩张，右侧输尿管上段扩张”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“膀胱肿瘤、右侧肾积水”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍下降，睡眠质量因腰腹部疼痛受影响（每日睡眠时间约5小时），大便正常，体重无明显变化（近3个月体重波动＜2kg）。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重72kg，体重指数（BMI）23.5kg/m2，属于正常范围。患者神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上腹部及腰背部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。双肾区叩击痛：右侧（+），左侧（-）。外生殖器未见异常，尿道口无红肿，未见分泌物溢出。脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.5%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。尿常规（入院当日）：尿红细胞（+++），尿白细胞（+），尿蛋白（±），尿潜血（++++），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），提示存在尿路出血及轻微炎症。血生化（入院当日）：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L，略高于正常），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值150-440μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），提示肾功能轻微受损，其余电解质及血糖正常。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），均在正常范围，无凝血功能异常。肿瘤标志物（入院次日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18.5U/mL（参考值0-37U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），均在正常参考范围内，无明显升高。

影像学检查：泌尿系增强CT（入院当日，我院）：膀胱右侧壁见一不规则软组织密度影，大小约3.5cm×2.8cm，边界欠清，增强扫描呈中度强化，病灶明显侵犯右侧输尿管开口，右侧输尿管全程扩张，直径约1.2cm，右侧肾盂肾盏明显扩张，肾皮质受压变薄，厚度约1.2cm（正常肾皮质厚度约1.5-2.0cm），左侧肾实质及输尿管未见明显异常，膀胱周围脂肪间隙清晰，未见腹水及盆腔淋巴结肿大，提示膀胱肿瘤侵犯右侧输尿管，伴右侧肾积水、肾皮质受压。

内镜及病理检查：膀胱镜检查（入院第2天）：膀胱黏膜弥漫性充血，右侧壁见一菜花样肿物，基底宽约2.0cm，表面糜烂、渗血，肿物明显累及右侧输尿管开口，观察