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大脑镰旁脑膜瘤护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，52岁，已婚，汉族，农民，因“间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周”于2025年X月X日步行入院，门诊以“大脑镰旁脑膜瘤”收入神经外科病房。

（二）主诉

间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现间断性头痛，以双侧额部为主，呈胀痛，劳累后症状明显加重，休息后可部分缓解，疼痛程度（NRS评分）3-4分，无恶心呕吐、意识障碍、肢体活动异常等伴随症状，未引起重视，未行系统治疗。1周前患者头痛症状明显加重，NRS评分升至6-7分，同时出现右侧肢体乏力，表现为持物不稳（如持筷子时易掉落）、行走时向右侧偏斜，需家属轻微扶持才能保持平衡，仍无恶心呕吐、癫痫发作、视物模糊等症状。为进一步诊治，患者前往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“大脑镰旁占位性病变，考虑脑膜瘤”。为求精准治疗，遂转诊至我院，门诊完善初步评估后以“大脑镰旁脑膜瘤”收入院。

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。专科查体：意识清楚，GCS评分15分（E4V5M6），定向力（时间、地点、人物）准确；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无复视、斜视；右侧上肢肌力IV级（可抬离床面，但不能抵抗中等阻力），右侧下肢肌力IV级（可自主站立，但行走时需扶持），左侧上下肢肌力均为V级（可抵抗最大阻力），四肢肌张力正常，无肌萎缩；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，均为++，双侧Babinski征、Chaddock征均阴性；闭目难立征阴性，指鼻试验（左侧稳准，右侧稍欠稳准），跟膝胫试验（左侧稳准，右侧轻微晃动）；粗测视野无缺损，听力正常，吞咽反射正常，无饮水呛咳。

（四）既往史

高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg，无头晕、心悸等不适。

否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史。

否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学毒物、放射性物质接触史；适龄结婚，配偶及1子1女均体健；月经史规律，已绝经2年。

家族史：父亲因“肺癌”于10年前去世，母亲因“脑出血”于5年前去世；否认家族性遗传病（如遗传性神经系统疾病）及传染病史，兄弟姐妹均体健。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2（正常范围）；睡眠质量差，因头痛影响，每晚睡眠时长约4-5小时，易醒；大便每日1次，成形，小便每日4-5次，尿量约1500-1800ml，尿色淡黄；近1个月体重无明显变化（波动范围±1kg）；入院后能配合各项检查与护理操作，对疾病相关知识了解较少。

（二）身体评估

1.神经系统评估

意识与认知：意识清楚，GCS评分15分，语言表达流利，应答切题，记忆力、计算力正常（如能准确回忆近1周事件，正确计算“100-7=93，93-7=86”）。

瞳孔与视力：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏；视力粗测正常（可看清5米外视力表上0.8行字符），视野无缺损（采用手试法，患者能准确感知双侧视野内手部活动）；眼底检查示视神经乳头无水肿，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

运动功能：右侧上肢肌力IV级，右侧下肢肌力IV级，左侧上下肢肌力V级；四肢肌张力正常（无增高或降低）；共济运动：指鼻试验（右侧偏差约2cm），跟膝胫试验（右侧偏差约1cm），闭目难立征阴性；无不自主运动（如震颤、抽搐）。

感觉功能：双侧肢体痛温觉、触觉、位置觉对称存在，无感觉减退、过敏或消失（用针尖轻刺肢体，患者能准确区分痛觉；用冷、温水棉签接触皮肤，能正确辨别温度）。

反射功能：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）双侧对称存在；深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）双侧均为++，对称引出；病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）均阴性。

颅神经功能：I嗅神经（能准确辨别醋、酒精气味）；II视神经（视力、视野、眼底正常）；III、IV、VI动眼、滑车、外展神经（眼球活动自如，无复视）；V三叉神经（面部感觉对称，咀嚼肌肌力