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地方性甲状腺肿手术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李梅，女性，45岁，农民，户籍及居住地为河北省邢台市巨鹿县（该地区为历史碘缺乏地区，曾为地方性甲状腺肿高发区）。于2025年X月X日因“发现颈部肿大8年，加重伴吞咽困难3个月”入院。入院时神志清楚，精神尚可，自行步入病房。既往体健，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。家族史：母亲曾患地方性甲状腺肿，已于10年前行手术治疗，恢复良好；父亲及子女体健，无类似疾病史。

（二）现病史

患者8年前无明显诱因发现颈部轻微肿大，无吞咽困难、声音嘶哑、心慌、多汗、体重变化等不适，未予重视，未到正规医疗机构就诊。3个月前无明显诱因出现颈部肿大加重，自觉颈部增粗明显，穿高领衣物时感颈部紧绷，同时出现吞咽困难，进食固体食物时明显，需缓慢咀嚼、少量吞咽，偶有进食后胸骨后不适感，无恶心、呕吐、呛咳；无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难、胸闷、气促；无怕热、多汗、手抖、心慌，无乏力、畏寒、便秘。

为求进一步诊治，于当地县医院就诊，行甲状腺超声检查示“双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧叶4.0cm×2.9cm，左侧叶3.1cm×2.0cm，未见占位性病变”，甲状腺功能检查示“FT33.1pmol/L，FT412.3pmol/L，TSH2.7mIU/L”，诊断为“地方性甲状腺肿”，建议手术治疗。患者及家属为求更优质医疗服务，转诊至我院，门诊以“地方性甲状腺肿”收入我科。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可（近1周因担心手术，夜间入睡需1-2小时，睡眠时长约5小时/晚），食欲差，进食量较前减少约1/3，近3个月体重下降2kg（从62kg降至60kg），大小便正常。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2，营养中等，神志清楚，精神略紧张，主动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，弹性可。

颈部评估：颈部对称，双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧叶约4cm×3cm，左侧叶约3cm×2cm，质地韧，表面光滑，边界清，无压痛，未触及结节及震颤，随吞咽动作上下活动；颈部未触及肿大淋巴结；气管居中偏左约0.5cm（视诊不明显，触诊可及轻微移位），无明显受压狭窄；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统评估：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（四）辅助检查

实验室检查

甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（参考值2.1-5.4pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考值9.0-25.0pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.8mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（参考值0-60IU/mL），提示甲状腺功能正常，无自身免疫性甲状腺疾病证据。

血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）58%（参考值40%-75%），血红蛋白（Hb）120g/L（参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示无感染及贫血。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L），提示凝血功能正常。

生化检查：血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.