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《病案首页质控制度和质控考核细则》

病案首页质控制度

一、目的

为加强病案首页管理，提高病案首页数据质量，促进医疗统计信息的准确性、规范性和完整性，为医疗管理、医疗评价、临床研究等提供可靠依据，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院所有门（急）诊、住院患者的病案首页质量控制管理工作。

三、组织架构与职责

1.病案首页质量管理委员会

-由医院领导、医务部门负责人、临床科室主任、病案管理科负责人等组成。

-负责制定和修订病案首页质量控制相关制度、标准和考核细则。

-定期召开会议，分析病案首页质量问题，提出改进措施和解决方案。

-对病案首页质量控制工作进行监督和指导，确保制度的有效执行。

2.医务部门

-负责组织协调病案首页质量控制工作，监督各临床科室落实病案首页质量控制要求。

-对临床科室的病案首页质量进行定期检查和不定期抽查，对存在的问题及时反馈并督促整改。

-将病案首页质量纳入科室和个人的绩效考核体系，与奖惩挂钩。

3.病案管理科

-负责病案首页的收集、整理、录入、存储和检索工作，确保病案首页数据的完整性和准确性。

-制定病案首页填写规范和模板，对临床医师进行病案首页填写培训和指导。

-对录入的病案首页数据进行初审，发现问题及时与临床科室沟通核实并修正。

-定期统计分析病案首页质量情况，向医务部门和质量管理委员会汇报。

4.临床科室

-科主任是本科室病案首页质量的第一责任人，负责组织本科室医师学习和掌握病案首页填写规范和要求。

-督促本科室医师认真、准确、完整地填写病案首页，对医师填写的病案首页进行审核把关。

-对本科室病案首页质量进行自查自纠，及时发现和解决问题，不断提高病案首页质量。

四、病案首页填写要求

1.基本信息

-患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、出生地、身份证号、联系人姓名及电话等信息应填写准确无误，与患者身份证或其他有效证件一致。

-患者地址应详细填写，包括省、市、县（区）、乡（镇）、村（街道）及门牌号，以便于随访和统计分析。

-入院日期、出院日期应精确到年、月、日、时，入院途径应根据实际情况准确填写，如急诊、门诊、其他医疗机构转入等。

2.诊断信息

-主要诊断应选择本次住院期间对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断的选择应遵循相关的国际疾病分类（ICD）编码原则和规范。

-其他诊断应按重要性和相关性依次填写，包括并发症、合并症等。诊断应明确、具体，避免使用模糊、笼统的诊断术语。

-疾病诊断应与病历中的描述一致，有明确的诊断依据。对于疑难病症，应在病历中详细记录诊断过程和依据。

3.手术及操作信息

-手术及操作名称应按照《手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）》准确填写，包括手术及操作的名称、部位、术式等。

-手术及操作日期应精确到年、月、日，手术级别应根据医院的手术分级管理制度准确填写。

-手术及操作的主要目的应明确，与诊断和治疗方案相符合。

4.其他信息

-住院费用信息应按照医院的收费标准准确填写，包括总费用、自费费用、医保报销费用等。

-输血信息应填写是否输血、输血品种及输血量等。

-病理诊断信息应填写病理检查结果，包括病理类型、分级等。

五、质量控制流程

1.医师填写

-临床医师在患者出院后及时、准确、完整地填写病案首页，对填写内容的真实性和准确性负责。

-在填写过程中，如有疑问应及时查阅病历资料或向相关人员咨询。

2.科室审核

-科室指定专人对本科室医师填写的病案首页进行初审，重点审核填写内容的完整性、准确性和规范性。

-对发现的问题及时反馈给医师进行修改，审核通过后签字确认。

3.病案管理科初审

-病案管理科收到临床科室提交的病案首页后，进行全面初审。

-审核内容包括基本信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等，对不符合要求的病案首页及时与临床科室沟通，要求其补充或修正。

4.终末质控

-医务部门定期组织人员对病案首页进行终末质控，采用随机抽样的方法，抽取一定比例的病案首页进行检查。

-终末质控的重点是审核主要诊断的选择是否正确、诊断与治疗是否相符、手术及操作编码是否准确等。

-对终末质控中发现的问题进行汇总分析，形成质控报告，反馈给临床科室和相关部门。

六、质量反馈与持续改进

1.反馈机制

-医务部门和病案管理科应及时将病案首页质量检查结果