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护理文书中专业术语用词不严谨，存在风险隐患的整改措施

护理文书作为临床诊疗过程的重要记录载体，不仅是医护团队协作的信息桥梁，更是医疗质量追溯、法律纠纷举证的核心依据。其中专业术语的规范使用直接影响记录的准确性与专业性，若存在用词不严谨问题，可能导致信息传递偏差、诊疗决策延误，甚至引发医疗安全事件。近年来，通过对本院护理文书的专项质控检查发现，部分护理记录存在专业术语使用不规范现象，主要表现为术语混淆、缩写随意、描述模糊、跨学科术语误用等问题，需系统性整改以消除风险隐患。

一、现存问题的具体表现与风险分析

（一）术语混淆与概念模糊

部分护理记录中存在“浅昏迷”与“嗜睡”“意识模糊”等术语混用情况。例如，某份记录描述患者“呼之能应但回答不切题”，护士误记为“浅昏迷”，而根据GCS评分标准（格拉斯哥昏迷量表），该状态应归类为“意识模糊”。此类混淆可能导致医生对患者病情严重程度的误判，影响救治方案制定。

（二）非规范缩写与地方习惯用语

部分护理人员习惯使用非统一缩写，如将“白细胞计数”简写为“白计”而非规范的“WBC”，将“胰岛素”简写为“胰素”而非国际通用的“RI”；还有地区性习惯用语，如用“吊针”代替“静脉输液”、用“打小针”代替“肌内注射”。这些非规范表述在跨科室、跨院际交流中易引发理解障碍，尤其在急诊、会诊场景下可能延误处置时机。

（三）症状描述主观化与量化缺失

疼痛评估记录中，部分护士仅记录“患者诉疼痛明显”，未使用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）量化；生命体征记录中，存在“血压偏高”“体温稍高”等模糊表述，未具体标注数值及单位（如“血压150/95mmHg”“体温37.8℃”）。此类记录缺乏客观数据支撑，无法反映病情动态变化，不利于医护人员追踪观察。

（四）跨学科术语误用

在涉及检验、检查结果的记录中，存在术语误用现象。例如，将“肌酸激酶同工酶（CK-MB）”误记为“心肌酶谱”（心肌酶谱包含CK-MB、肌钙蛋白等多项指标），将“窦性心动过速”误记为“心律不齐”（前者为心率异常，后者为节律异常）。此类错误可能导致医生对辅助检查结果的误读，影响诊断准确性。

上述问题的风险隐患主要体现在三个方面：一是信息传递失真，导致医护协作效率下降；二是病情评估偏差，可能延误关键救治措施；三是法律举证困难，若发生医疗纠纷，不规范记录可能因缺乏专业性而降低证据效力。

二、系统性整改措施

（一）构建标准化术语库，明确使用规范

1.制定《护理文书专业术语规范手册》。组织护理部、质控科、临床科室骨干护士及医学术语专家，参照《护理诊断分类（NANDA-I）》《国际疾病分类（ICD-10）》《基础护理术语》等权威标准，梳理护理文书中高频使用的术语，形成包含“标准术语-定义-禁用替代词-示例”的对照清单。例如，“意识状态”部分明确“嗜睡”（睡眠状态，强刺激可唤醒，反应迟钝）、“昏睡”（强刺激可唤醒，回答简短模糊）、“昏迷”（不能唤醒，无自主反应）的定义及典型记录示例；“疼痛评估”部分规定必须使用NRS评分（0-10分）并记录具体数值，如“患者主诉疼痛，NRS评分6分，伴皱眉、呻吟”。

2.规范缩写与符号使用。参照《医学缩略语词典》及医院信息化系统术语库，统一护理文书中缩写规则：仅允许使用经国家卫健委或中华护理学会认证的通用缩写（如“BP”代表血压、“SPO?”代表血氧饱和度），禁止自行编造缩写；符号使用需符合国际标准（如体温单位为“℃”，血压单位为“mmHg”），避免使用“度”“毫米汞柱”等文字表述。

3.开发动态更新机制。每季度收集临床反馈的术语使用问题（如新增护理技术相关术语、跨学科协作中出现的术语歧义），由术语管理小组审核后更新手册，确保内容与临床实践同步。

（二）分层级、多形式开展术语规范化培训

1.新入职护士岗前强化培训。将术语规范纳入新护士培训必修模块，通过“理论讲解+案例分析+情景模拟”相结合的方式开展。理论讲解重点解读《术语规范手册》核心内容，结合错误案例（如将“压疮”误记为“褥疮”）分析风险后果；案例分析选取本科室近3年因术语不规范引发的不良事件（如因“引流液量少”未具体记录数值导致未及时发现出血），组织讨论并制定正确记录模板；情景模拟设置“急诊交接”“医生查房”等场景，要求新护士现场记录并由带教老师即时纠正，直至考核达标（理论考试≥90分，情景模拟无术语错误）方可上岗。

2.在职护士定期复训。每季度开展“术语规范提升月”活动，通过以下形式实施：

-线上微课程：利用医院护理管理平台上传10分钟/节的术语规范小视频，内容涵盖“常见术语错误解析”“跨科室术语差异”“信息化系统术语输入技巧”，要求护士每月完成2节学习并通过在线测试（正确率≥