护理质量检查存在问题,分析及整改措施知情同意书.docxVIP

护理质量检查存在问题,分析及整改措施知情同意书

一、护理质量检查存在问题

（一）护理文书书写规范性不足

2023年第一季度护理质量检查中，随机抽查全院各科室在架病历500份，发现存在以下问题：35份（占7%）体温单绘制不规范，其中21份存在物理降温后未及时标注复温值、14份存在脉搏与心率重叠未区分；护理记录单中，42份（占8.4%）存在病情描述模糊，如“患者诉不适”未具体记录疼痛部位、性质及持续时间；28份（占5.6%）存在护理措施执行时间与实际操作时间偏差超过30分钟（如静脉输液记录执行时间为10:00，但实际穿刺完成时间为10:35）；12份（占2.4%）存在签名代签或漏签现象（如责任护士A外出会诊，由护士B代签护理操作记录）。此外，危重症患者护理记录中，3例（占抽查危重症病历的15%）未体现动态评估过程（如机械通气患者未记录每2小时气道湿化效果及痰液性状变化）。

（二）基础护理落实不到位

检查发现，分级护理制度执行存在漏洞：一级护理患者中，18例（占抽查一级护理患者的20%）未按要求每小时巡视，其中5例因护士人力调配问题导致巡视间隔超过2小时；30例（占抽查患者的33%）生活护理需求未完全满足，具体表现为：8例（8.8%）术后患者因疼痛拒绝翻身，护士未及时评估疼痛原因并协助调整体位；12例（13.2%）老年患者存在皮肤清洁不到位（如会阴部潮湿未及时更换尿垫）；10例（11%）长期卧床患者未按计划完成肢体被动活动（护士以“治疗任务重”为由未执行）。压疮预防措施执行率不足，抽查100例Braden评分≤18分的高风险患者，其中23例（23%）未按要求每2小时翻身（记录显示翻身间隔3-4小时），15例（15%）未使用减压床垫（因科室备用床垫不足），7例（7%）入院时已存在压疮但未及时上报难免压疮申请（责任护士对上报流程不熟悉）。

（三）专科护理质量有待提升

手术室护理方面，抽查30台手术护理记录，发现5例（16.7%）手术体位摆放不当（如侧卧位患者腋下未垫软枕导致臂丛神经受压风险）；2例（6.7%）器械清点不规范（未执行“双人三次清点”，其中1例术后发现纱布数量不符，经二次清点确认无误但流程缺失）。急诊科护理中，10例急危患者转运记录显示，7例（70%）未携带完整的生命体征监测数据（如未记录转运前5分钟的血压、血氧值）；3例（30%）未使用转运途中急救药品（如急性胸痛患者未携带硝酸甘油）。ICU护理中，15例机械通气患者中，4例（26.7%）气道管理不规范（吸痰时未严格无菌操作，其中1例继发肺部感染）；2例（13.3%）中心静脉导管维护不到位（敷贴潮湿未及时更换，导致穿刺点红肿）。

（四）患者安全管理存在漏洞

身份识别环节，抽查200例护理操作（包括给药、输血、检查等），发现12例（6%）未严格执行“双人核对+腕带识别”（如护士因“患者熟悉”仅口头询问姓名）；3例（1.5%）腕带信息与病历不符（其中2例为住院号错误，1例为过敏史漏填）。跌倒/坠床防范方面，150例Morse评分≥45分的高风险患者中，28例（18.7%）未落实环境安全措施（如病床护栏未完全拉起、地面有积水未及时清理）；12例（8%）未对患者及家属进行有效宣教（如老年患者使用助行器时未演示正确方法）。用药安全方面，抽查100份静脉用药执行单，9例（9%）存在溶媒选择不当（如头孢类抗生素使用5%葡萄糖溶液溶解，增加分解风险）；6例（6%）未按规定时间输注（如万古霉素要求2小时滴完，但实际输注时间3.5小时）；4例（4%）未观察用药后反应（如输注白蛋白后未记录患者有无胸闷、皮疹）。

（五）护理培训与考核效果不佳

2023年上半年护理技能培训覆盖率为92%，但考核合格率仅78%（理论考核85分以下占22%，操作考核“无菌观念薄弱”“流程不熟练”为主要扣分点）。新入职护士（工作≤1年）培训后，3个月内独立值班时仍出现12例护理问题（如导尿术未戴无菌手套、胰岛素注射部位未轮换）。低年资护士（工作1-3年）对专科护理知识掌握不足，抽查50人理论考试，其中23人（46%）对“急性左心衰患者护理要点”回答不完整（遗漏“高流量吸氧”“吗啡使用注意事项”）。高年资护士（工作≥5年）参与培训积极性低，2023年第二季度培训attendance率仅65%（部分以“临床工作忙”为由请假），且培训后未有效发挥传帮带作用（如带教新护士时未纠正“无菌包过期仍使用”的错误操作）。

二、问题原因分析

（一）护理文书问题根源

1.工作流程冲突：白班护士需同时完成治疗、护理、沟通等多项任务，文书书写常被延迟（如晨间护理后集中执行治疗，导致记录滞后）。

2.培训针对性不足：护理文书规范培训多采用全院统一标准，但未结合科室特点（