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颌下区病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“发现颌下区肿物2年，进行性增大3个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。否认家族性遗传病史，否认传染性疾病史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，睡眠及食欲正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者2年前无意中发现颌下区有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。此后肿物缓慢生长，3个月前自觉肿物生长速度加快，目前已增至鸡蛋大小，影响吞咽及颈部活动，偶有胀痛感，无吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颌下区肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，饮食、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：颌面部对称，左侧颌下区可触及一大小约4.0-×3.5-×3.0-肿物，质地中等，边界尚清，活动度欠佳，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。张口度及张口型正常，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，咬合关系正常，舌运动自如，伸舌居中，双侧腮腺导管口无红肿，分泌液清亮。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素8.5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.2mmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：颌面部超声检查示：左侧颌下区可见一大小约4.2-×3.6-×3.1-的低回声肿物，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号，考虑颌下腺来源肿物可能性大。颌面部CT平扫+增强示：左侧颌下区见一类圆形软组织密度灶，大小约4.1-×3.5-×3.0-，边界尚清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，病灶与左侧颌下腺关系密切，颌下腺受压移位，颈部未见明显肿大淋巴结。

3.细针穿刺细胞学检查：穿刺液涂片见少量腺上皮细胞及炎症细胞，未见恶性细胞，考虑良性病变可能性大，但不排除颌下腺混合瘤。

（六）心理社会评估

患者因肿物进行性增大且需手术治疗，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家庭支持系统良好，配偶及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，但对手术相关知识了解较少，渴望获取更多关于手术流程、术后注意事项等信息。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏：与对颌下区病损切除术的手术流程、术前准备及术后注意事项不了解有关；有感染的风险：与手术创伤有关。

2.护理目标：（1）术前患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（2）患者及家属能够掌握颌下区病损切除术的手术流程、术前准备内容及注意事项；（3）术前患者无感染迹象，各项术前检查指标符合手术要求。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：疼痛：与手术创伤有关；有出血的风险：与手术部位血管丰富有关；有引流管脱落的风险：与患